Format Surat Lamaran

Kepada Yth. :

Panitia Seleksi Calon Pimpinan

BAZNAS Kabupaten Kendal Masa
Kerja 2021-2026

Di - Kendal

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nana
Tempat, Tanggal lahir
Jenis Kelanin
Pendidikan terakhir
Alamat rumah
Pekerjaan
Nomor HP
Alamat Email o.ika ada) :
Dengan ini mengajukan lanaran untuk menjadi Calon Pimpinan BAZNAS
Kabupaten Kendal Masa Kerja 2021-2026. Sebagai bahan pertimbangan
berikut ini saya lampirkan:
a. Daftar Riwayat Hidup;
b. F`otokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa/ Lurah;
d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) 1embar;
f. F`oto Copy ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
9. Foto copy SK terakhir bagi pendaftar dari PNS.
h. Salinan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) paling
singkat 2 (dua) tahun terakhir, bagi calon anggota BAZNAS yang berasal
dari penyelenggara negara;
i. Salinan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN)
paling singkat 2 (dua) tahun terakhir, bagi calon anggota BAZNAS yang
berasal dari Aparatur Sipil Negara;
j. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh tim
pemeriksa kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah;
k. Surat pernyataan dengan dibubuhi materai Rp 10.000.00 yang
menyatakan bahwa calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Kendal 2021-
2026:
1. tidak menjadi anggota partai politik;
2. Tidak terribat dalam kegiatan politik praktis;
3. tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
 4. bersedia beker].a penuh waktu sesuai ketentuan Pemerintah;
5. tidak rangkap jabatan sebagai pengurus dan atau pegawai pengelola
zakat lain; dan
6. tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak
pidana yang diancan dengan hukuman pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun;
1. Surat pernyataan dengan dibubuhi materal Rp 10.000,00 yang
menyatakan bahwa calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Kendal 2021-
2026 bersedia diberhentikan sementara sebagai pegawai negeri sipil
bagi calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Kendal 2021-2026 yang
berasal dari pegawai negeri sipil dalam hal terpilih dan ditetapkan
sebagai Pimpinan BAZNAS Kabupaten Kendal 2021-2026;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

perkenanya diucapkan terima kasih.

Kendal,
Hormat Saya
Materai
Rp.10.000
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATADIRI
1. Nana
2. Tempat, Tanggal lahir
3. Jenis Kelanin
4. Pendidikan terakhir
5. Alamat rumah
6. Pekerjaan
7. Nomor HP
8. Alamat Email tiika ada) :

8. PENDIDIRAN
SD/MI Tahun
SMP/MTs Tahun
SMA/SMK/MA Tahun
Sarjana (S 1 ) Tahun
Pasca Sarjana (S2) Tahun
Pasca Sarjana (S3) Tahun

C. PENGALAMAN PEKERUAAN
1. Bekerjadi seba8al......................

Tahun
2. Bekerja di .. •........................ seba8al ......................

Tahun.......
3. Bekerja di sebagal......................

Tahun.... s.d.
4. Bekerja di seba8al......................

Tahun....
5. Bekerjadi •............ seba8ai . . ' . . . ' ...............

Tahun....

D. PENGALAMAN ORGANISASI
1. Nana Organisasi seba8ai......................

Tahun
2. Nama Organisasi ... •........... sebagai ......................

Tahun.................., s.d.
3. Nama Organisasi .................... seba8ai . . . ' I ....-.... I .......

Tahun - s.d.
4. Nama Organisasi ... seba8al.....-................

Tahun ..
5. Nama Organisasi ... seba8ai......................
Tahun..................,

Demikian dafter riwayat hidup saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendal,
Hormat Saya
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nana
Tempat, Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan terakhir
Alanat rumah
Pekerjaan
Nomor HP
Alamat Email 0.ika ada)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak menjadi anggota partai politik manapun.
2. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis.
3. Tidak terHbat dalam organisasi terlarang.
4. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
5. Tidak rangkap jabatan sebagai pengurus dan atau pegawai pengelola
zakat lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagainana mestinya. Sekiranya pernyataan ini
tidak sesuai dengan kenyataan/fckta yang ada, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Kendal,
Hormat Saya
Materai
Rp.10.000
 SU RAT PEENYATAAIN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA KE`JAHATAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nana
Tempat, Tanggal lahir
Jenis Kelanin
Pendidikan terakhir
Alamat rumah
Pekerjaan
Nomor HP
Alamat Email 0.ika ada)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini tidak pernah

dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan yang
diancan dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun.

Apabila saya terpilih sebagai calon pimpinan BAZNAS Kabupaten

Kendal Masa Kerja 2021-2026, Surat Pernyataan ini akan dibuktikan
dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri setempat, sebelum saya
ditetapkan menjadi pimpinan BAZNAS Kabupaten Kendal Masa Kerja
2021-2026.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagainana mestinya. Sekiranya pernyataan ini
tidak sesuai dengan fakta yang ada, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Kendal,
Hormat Saya
Materai
Rp.10.000
 SURAT PERNYATAAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nana
NIP
Pangkat/Golongan
Tempat, Tanggal lahir
Jabatan
Jenis Kelanin
Pendidikan terakhir
Alamat rumah
Alanat Kantor
Pekerjaan
Nomor HP
Alamat Email 0.ika ada)

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya terpilih dan

ditetapkan sebagai pimpinan BAZNAS Kabupaten Kendal Masa Kerja
2021-2026, saya bersedia diberhentikan sementara dari Pegawai Negeri
Sipil (PNS) sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sekiranya pernyataan ini
tidak sesuai dengan kenyataan/ fckta yang ada, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Kendal'
Hormat Saya
Materai
Rp.10.000

*) Khusus pendaftar dari Pegawai Negeri Sipil (PNS)