KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA DENPASAR

Jalan Gatot Subroto VI/J No. 30 Telp. (0361) 415498 Denpasar
Website: www.bali.kemenag.go.id / Email: satker568532agamadps@gmail.com

Nomor : B-8157/Kk.18.9.4/BA.00/11/2020 16 November 2020

Sifat : Penting
Lampiran : 1 gabung
Hal : Perpanjangan Kontrak Penyuluh Agama Hindu Non PNS Tahun 2021

Yth. PENYULUH AGAMA HINDU NON PNS TAHUN 2020

Om Swastyastu,

Merujuk Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Hindu Direktorat Jenderal

Bimbingan Masyarakat Hindu Nomor: 153 Tahun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Pengangkatan,
Penetapan, dan Pemberhentian Penyuluh Agama Hindu Non PNS sesuai dengan DIPA Nomor:
Dipa-025.07.2.568532/2021, maka dengan ini kami informasikan kepada Penyuluh Agama
Hindu Non PNS Tahun 2020 untuk dapat mengajukan Surat Perpanjangan Kontrak dan
melengkapi data sebagaimana terlampir paling lambat tanggal 30 Desember 2020.

Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti segera. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami sampaikan terimakasih.

Om Santih, Santih, Santih Om

a.n. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kota Denpasar,
Kasi Urusan Agama Hindu

I Gusti Agung Istri Agung

Tembusan :
- Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Denpasar.
 CONTOH SURAT PERMOHONAN
(DITULIS TANGAN)
Nomor :-
Lampiran : 1 gabung
Hal : Permohonan Perpanjangan Kontrak
Penyuluh Agama Hindu Non PNS Tahun 2021

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Denpasar

Jalan Gatot Subroto VI.J/30 Denpasar

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Pendidikan Terakhir/Universitas : ………………
Alamat : ………………
No. Telp. : ………………

Sehubungan dengan berakhirnya masa kontrak Penyuluh Agama Hindu Non PNS Tahun
2020 pada tanggal 31 Desember 2020, maka dengan ini saya mengajukan permohonan
perpanjangan kontrak kerja sebagai Penyuluh Agama Hindu Non PNS Tahun 2021 pada Kantor
Kementerian Agama Kota Denpasar. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan sebagai
berikut:
1) Surat permohonan perpanjangan kontrak bermaterai 6.000,-
2) Ijasah Terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar;
3) Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 lembar;
4) Fotocopy KTP sebanyak 1 lembar / Surat Domisili Asli di Denpasar;
5) Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
6) Surat Pernyataan Siap ditempatkan di wilayah Kota Denpasar;
7) Surat Keterangan Rekening Masih Aktif dari Bank;
8) Fotocopy NPWP;
9) Fotocopy Buku Rekening aktif.

Demikian surat permohonan ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Denpasar, 2020
Hormat Saya

MATERAI 6.000

(Nama Lengkap)

Semua Lampiran Harus

Berukuran Kertas A4
 CONTOH SURAT PERNYATAAN
(DITULIS TANGAN)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DI WILAYAH KOTA DENPASAR

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Pendidikan Terakhir/Universitas : ………………
Alamat : ………………
No. Telp. : ………………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan di wilayah Kota
Denpasar yang telah ditentukan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Denpasar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya menerima keputusan
untuk diberhentikan apabila saya menolak/tidak melaksanakan kewajiban serta keputusan
penempatan yang diberikan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Denpasar. Atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

Denpasar, 2020
Hormat Saya

MATERAI 6.000

(Nama Lengkap)
 CURICULUM VITAE
PERPANJANGAN KONTRAK PENYULUH AGAMA HINDU NON PNS TAHUN 2021

NAMA : ………………………………………………………………

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ………………………………………………………………

TEMPAT, TGL LAHIR : ………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………

MASA KERJA : ………… Tahun …………Bulan

ALAMAT : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

DOMISILI : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

NO. HP : ………………………………………………………………

EMAIL : ………………………………………………………………

NO. HP KELUARGA TERDEKAT : ………………………………………………………………

PENDIDIKAN : ………………………………………………………………

PROGRAM STUDI / UNIVERSITAS : ………………………………………………………………

………………………………………………………………

NOMOR REKENING : ………………………………………………………………

AKTIF/CABANG/UNIT
NOMOR NPWP : ………………………………………………………………

Denpasar, 2020
Hormat Saya,

(………………………………)