…………………..

, …………………………

Yth. Bupati Pandeglang

di –
Pandeglang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………….…………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………….…………………….
Alamat Domisili : ………………………………….…………………………………………….…………………………….
: ………………………………….…………………………………………….…………………………….
No. Tlp. : ……………………………………………….

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Pemerintah Kabupaten Pandeglang. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami sampaikan :

a. Fotokopi ijazah yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan
dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotocopy;
b. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi;
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai 6000, yang formulir isiannya
sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id sesuai Anak Lampiran 3
Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2014.
d. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat yang masih
berlaku;
e. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus
PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
f. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan
Zat Adiktif lainya) yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat
yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
g. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas materai 6000
oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018);
h. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya
15 (lima belas) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) baik pindah antar
Perangkat Daerah di dalam Instansi Kabupaten Pangandaran maupun pindah keluar instansi Kabupaten
Pangandaran yang ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar;
i. Surat keterangan akriditasi perguruan tinggi dari BAN-PT / Pusdiknakes / LAM-PT Kes apabila dalam ijazah
tidak tercantum akriditasinya.
j. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 10 lembar;
k. Fotokopi KTP dan KK yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2018 di Pemerintah Kabupaten
Pandeglang.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

materai Rp. 6.000,-

( ……………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………
Alamat : …………………………………………………………….……………...………
: …………………………………………………………….……………...………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Pandeglang, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………, ……………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………
Nomor KTP/Identitas : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………..………………………………
Jabatan yang dilamar : ………………………………..………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Agama : ………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
No. Tlpn. : ………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Pandeglang, saya tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah antar Perangkat Daerah
di dalam Instansi Kabupaten Pandeglang maupun pindah keluar instansi Kabupaten Pandeglang selama 15
tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pandeglang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
mengajukan pindah tugas, maka saya siap menerima segala konsekuensi dan keputusan yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Pandeglang.

……………………, ……………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3601136708890003

2. Nama
*)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM
7. Status Perkawinan KAWIN
8. E-mail Arimulyani4121@yahoo.co.id
9. Nomor Telepon / Handphone 087823040951
a. Jalan RAYA LABUAN
b. Kelurahan/Desa PURWARAJA
10. Alamat c. Kecamatan MENES
d. Kabupaten/Kota PANDEGLANG
e. Provinsi BANTEN
a. Tinggi (cm) 153
b. Berat Badan (kg) 52
c. Rambut IKAL
Keterangan
11. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas LESUNG PIPI
g. Cacat Tubuh -
12. Kegemaran (Hobby) MEMBACA NOVEL
II. PENDIDIKAN
I. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
STTB / IJAZAH Gelar
No Tingkat Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
E.
1. SD SDN PURWARAJA 02 MENES 0041742 30-06-2001 Z Z
SURACHMAN
2 SMP SMP NEGERI 1 MENES MENES 2536525 28-06-2004 SAMANHUDI Z S.Pd
EFI
3 SMA SMA NEGERI 4 PANDEGLANG MENES 0413705 16-06-2007 Drs. M.Pd
SAEFUDIN
CECEP P.
4 AKADEMI AKPER PEMDA SERANG SERANG 249821 03-09-2010 Drs. M.Kes
SULAEMAN
II. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Z Z Z Z Z Z Z

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penandatangan
Z Z Z Z Z Z Z Z Z

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi yang memberikan
 Nomor Tanggal
Perolehan
Z Z Z Z Z Z

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Iateri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah / Akte Status
No NIK NIP** Nama Menikah/
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Hidup
Cerai/Meninggal
NURMAN
36010901078 PANDEGLAN
1 JAYA PERAWAT DINKES KAWIN HIDUP
50165 G, 24-02-1985
KOMARA
2. Anak
Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi
Jabatan Hidup
PANDEGLANG, 05-10-
1 3601090510150001 M.HAIDAR BRAMANTYO Z Z HIDUP
2015
3.
Pekerjaan/ Posisi Status
No NIK NIP** Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi
Jabatan Hidup
1 3601130808680002 JOKO PRAYITNO SOLO, 08-08-1968 WIRASWASTA Z HIDUP
2 3601135001700002 MIATI SOLO, 10-01-1970 WIRASWASTA Z HIDUP
4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1 3601132302910002 AGUS NUGROHO PANDEGLANG,
PANDEGLANG,
2 3601130305930001 AGUNG GUMELAR MAHASISWA Z Z HIDUP
03-05-1993
5. Bapak / Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Status
No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
 1 SURYA LESMANA
2 SURTINI

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
Z Z Z Z Z Z Z

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 27-0259640 02-01-2019 AKP. SUTOYO
2. Surat Keterangan Sehat 26/812.KIR/DINKES-1/2019 08-01-2019 dr. SATRIAWATI
3. Surat Keterangan Bebas Napza 26/LKD/1/2019 08-01-2019 dr. SATRIAWATI
4. Keterangan lain yang dianggap perlu Z Z Z

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

……………………, ……………………………

Yang membuat

Materai Rp. 6.000.-

( ………………………………………………)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi jika hanya CPNS/PNS/Pensiunan PNS.