KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :…………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat, Gol. Ruang :
4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama :
2. NIP :
3. Go. Ruang :
4. Unit Kerja :

Sesuai Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI PANDEGLANG

b. Nomor SK CPNS :
c. Tanggal SK CPNS : 27 Februari 2019
d. TMT SK CPNS : 1 Februari 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 11 Maret 2019

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyutujui Pandeglang, 11 Maret 2019

Kepala…………….. Yang Membuat Pernyataan

…………………………….. …………………………….
NIP…………………… NIP…………………