SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkatl/ Gol. Ruang :
4. Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama :
2. NIP :
3. Gol. Ruang :
4. Kebutuhan Jabatan :
5. Unit Kerja :
6. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI ACEH SELATAN
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Tanggal mulai berlakunya pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil :
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak ……………………….. , pada …………………………………….
Demikian pernyataan ini diperbuat dengan seseungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, Januari 2021

Kepala Instansi

………………………………………………..
NIP.

Note : Cetak menggunakan kop surat