SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Unit Kerja :
5. Jabatan :
6. Alamat :
7. Telpon/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar menerima Dana Bantuan Satuan Pendidikan (BOSP) dan siap
mengembalikan Dana tersebut apabila saya tidak mampu mempertanggungjawabannya.

Adapun Dana Bantuan Operasional Satuan Pendidikan (BOSP) yang saya terima adalah sebagai berikut :

Besarnya Dana BOSP

Nama Bantuan Bulan Penerimaan
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun serta dengan
penuh rasa tanggungjawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila Pernyataan yang saya
sampaikan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

……………………….., ……………………2023
Yang membuat pernyataan,

……………………………………
NIP.
Nama Sekolah
LAPORAN POSISI KAS
TANGGAL 01 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2022

No. Uraian Jumlah

a. Saldo Awal
b. Penerimaan
c. Pengeluaran
d. Saldo Akhir Dana BOSP
Transaksi di Luar BOS
e. Bunga Bank
f. Biaya Bank
g. Pemungutan Pajak
h. Penyetoran Pajak
i. Saldo Akhir
j. Saldo Akhir seluruhnya (d + i)

…………………………. , …………………………….2023
Kepala Sekolah, Bendahara

Nama Kepala Sekolah Nama Bendahara

NIP. NIP.
NAMA SEKOLAH
NERACA
TANGGAL : 01 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2022

Kode
Nama Akun Neraca Restatement Keterangan
Akun
ASET

ASET LANCAR

Kas

Kas Tunai di Bendahara

Kas Bank

KEWAJIBAN

EKUITAS

Ekuitas

Selisih pendapatan dan Belanja

JUMLAH UTANG DAN EKUITAS

…………………………. , …………………………….2023
Kepala Sekolah, Bendahara

Nama Kepala Sekolah Nama Bendahara

NIP. NIP.