KOP PESANTREN

(DENGAN ALAMAT LENGKAP)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama Pesantren : …………. (diisi nama Pesantren)

NSP : …………. (diisi No Statistik Pesantren)
Alamat Pesantren : …………. (diisi alamat Pesantren)
Jenis Bantuan : Bantuan Inkubasi Bisnis Pesantren Tahun 2023
Nilai Bantuan : Rp …………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini Penanggung Jawab Unit Usaha …………

(diisi nama Pesantren), Penerima Bantuan Inkubasi Bisnis Pesantren Tahun
Anggaran 2023, menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggungjawab penuh atas penerimaan Bantuan sesuai Surat
Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan Diniyah
dan Pondok Pesantren Nomor : 3331 Tanggal 22 Juni Tahun 2023
Sebesar Rp. ………….………..;
2. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah kami belanjakan;
3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti-bukti pengeluaran
belanja/pembayaran yang telah dilaksanakan;
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh Aparat Pengawas Fungsional Pemerintah;
5. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas
pembayaran pekerjaan/kegiatan dimaksud sebagian atau seluruhnya,
kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan
kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara.
6. Bersedia memberikan Laporan Pertanggungjawaban pada tahun
anggaran 2023

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

….. (diisi Wilayah,tgl, bln, thn)

Penanggung Jawab Unit Usaha
……… (diisi nama Pesantren)

Materai Rp. 10.000,-

………(Nama Jelas)