` YAVASANPEMB¥NAUNTVERSITASMURTAKUDUS

UNHVERSELHAS MUREA KUHBUS

Gonclangmanis,BaePO.BOX:53Telp:(0290438229Fax:(0290437198
E-mail : muria@umk.ac.id http ://www.unik.ac.id
KUDUS 59352

1 Maret 2021
Nomor 140/RII.UMK/KP/G.40.33/Ill/2021
Lampiran 1 1embar
Hal Pemutal{hiran Data Tunjangan Keluarga
Tahun 2021

Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Muria Kudus
di Kudus

Disampaikandenganhormat,bahwauntukkeperluanvalidasic',atatunjangankeluarga
dibagiankepegawaianUniversitasMuriaKudusmakadalamawaltaliun2021setiap
Pegawai Yayasan Pembina Universitas Muria Kudus balk dosen maupun tenaga
kependidikan diwajibkan memperbarui Surat Keterangan untuk Mendapatkan
Tunjangan Keluarga.

SehubungandenganhaltersebutcliharapSaudaramemberitahukandanmenyampaikan
blangko Surat Keterangan untuk Menclapatkan Tunjangan Keluarga Taliun 2021
(difoto copy sesuai dengan kebutuhan) kepada dosen dan tenaga kependidikan
dilingkunganunitmasing-masingdenganmemperhatikanhalhalsbb'

1 Surat Keterangan tersebut diisi menurut keadaan yang sebenarnya sesuai dengan
kondisi sampai ctengan akhir taliun 2020 (dengan lampiran KK)
2 Bagi anak yang memperoleh tunjangan dan telah berumur 21 tahun, agar
melampirkan Surat Keterangan Sekolah/Kuliah dari Sekolah/Perguruan Tinggi
masing-masing, bagi yang suclah Lulus agar melampirkan Iiazah dari Sekolalvper-
guruan Tinggi yang bersangkulan.
3 Surat keterangan setelah diisi segera dikirim ke BAU secara kolektif paling lambat
16 Maret 2021 dan apabila terlambat dapat berakibat ditangguhkannya tunjangan
keluarga bagi dosen dan tenaga kependidikan yang bersangkutan, karena kami
tidakmempunyaiclasaruntukmenelitiperhitungangajipegawaidimaksud.

Demikian,atasperhatiandankerjasamanyadisampaikanterimakasih.
 Pegawai Yayasan Pembina
Universjtas Muria Kudus

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNLTANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. NamaLengkap
2. Tempat/Tanggal lahir
3. JenisKelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian : Calon pegawai / Pegawai Tetap / Tidak Tetap / Kontrak *)
6. Jab, Struktura] / Fungsiona]:
7. Pangkat/ Golongan
8. UnitKerja Tugas Pokok:
9. Masa Kerja Golongan ......... tll ....... bl

Masa Kerja seluruhnya ......... th ....... bl

10. Gaji Pokok sebesar
11. Alamat rumah

Menerangkan dengan sesunggiihnya bahwa saya:

a. Disampingjabatan utama {ersebut, bekei.ja sebagai:
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp sebulan
b. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

Nama Isti.i / Suami / Anak / Tanggal Pekerj aan / Keterangan

No
Tanggungan Kelahiran Per.kawinan Sekolah AJ,al A:i/ A;H*)

c. Jumlah aiiak seluruhnya: ........ ( yang menjadi langgungannya, termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesunggulmya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku, clan bersedia mengembalikan seinua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Ka. Bag. Kepegawaian` Kudus

Yang menerangkan.

Catatan:
Ak = Anak kandiing
At = Anak tiri
Aa = Anak angkat
*) = coret yang tidak pel.lu

( DILAMPIRI KARTU KELUARGA )