DINAS KESEHATAN
uptd puskesmas buntul kemumu
kecamatan permata
Jln. Ramung – Buntul kode pos : 24582 Email : pkm21buntulkemumu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
d. Jumlah anak seluruhnya Satu (1)orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Nurala,Amd.Keb Misraini,AM.Keb
NIP. 19690305 199003 2 006 NIPPPK. 19930603 202321 2 007
pemerintah kabupaten bener meriah
DINAS KESEHATAN
uptd puskesmas buntul kemumu
kecamatan permata
Jln. Ramung – Buntul kode pos : 24582 Email : pkm21buntulkemumu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
d. Jumlah anak seluruhnya Tidak ada (yang menjadi tanggungan termaksud yang tidak masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Nurala,Amd.Keb Seriminta,Amd.Keb
NIP. 19690305 199003 2 006 NIPPPK. 19850710 202321 2 005
pemerintah kabupaten bener meriah
DINAS KESEHATAN
uptd puskesmas buntul kemumu
kecamatan permata
Jln. Ramung – Buntul kode pos : 24582 Email : pkm21buntulkemumu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
1 EMILIA NOVITA Banda Aceh 21-11-1984 17-03-2012 19841121 200904 TIDAK ISTRI
2003 DAPAT
2 KHAFI AZKA Banda Aceh 22-01-2013 - - TIDAK AK
KUSUMA DAPAT
3 SYAFIQ KUSUMA Banda Aceh 24-07-2016 - - TIDAK AK
DAPAT
d. Jumlah anak seluruhnya Dua (2) Orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang Tidak masuk
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
1 M.THAIF Buntul Pitri 18-12-1983 08-03-2014 - DAPAT SUAMI
d. Jumlah anak seluruhnya Satu (1) Orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Nurala,Amd.Keb Maryam,AM.Keb
NIP. 19690305 199003 2 006 NIPPPK. 19900512 202321 2 013
pemerintah kabupaten bener meriah
DINAS KESEHATAN
uptd puskesmas buntul kemumu
kecamatan permata
Jln. Ramung – Buntul kode pos : 24582 Email : pkm21buntulkemumu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
1 SASTRA Penarun 25-11-1991 19-02-2019 - DAPAT SUAMI
ADRIANSYAH
2 ABYASA YUWA Nosar Tawar 05-05-2020 - - DAPAT AK
AKARSANA Jaya
d. Jumlah anak seluruhnya Satu (1) Orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Nurala,Amd.Keb Risna,A.Md.Kl
NIP. 19690305 199003 2 006 NIPPPK. 19930630 202321 2 007
pemerintah kabupaten bener meriah
DINAS KESEHATAN
uptd puskesmas buntul kemumu
kecamatan permata
Jln. Ramung – Buntul kode pos : 24582 Email : pkm21buntulkemumu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
..........................................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ....-.........................................................sebulan
b. Mempunyai pensiunan penghasilan sebesar Rp ....-.........................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
1 DINA NOVITA Birem Rayeuk 07-11-1994 08-03-2014 - DAPAT ISTRI
d. Jumlah anak seluruhnya Satu (1) Orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Nurala,Amd.Keb Suprianto,A.Md.Kep
NIP. 19690305 199003 2 006 NIP. 19920301 202321 1 003
pemerintah kabupaten bener meriah
DINAS KESEHATAN
uptd puskesmas buntul kemumu
kecamatan permata
Jln. Ramung – Buntul kode pos : 24582 Email : pkm21buntulkemumu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
1 FATIMAH Berastagi 18-12-1989 11-03-2014 - DAPAT ISTRI
d. Jumlah anak seluruhnya Dua (2 ) Orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
1 FITRI HASANAH Seneren 27-09-1995 19-02-2019 19950927 202012 2 012 TIDAK ISTRI
DAPAT
2 AZQIARA Bener Meriah 08-11-2021 - - TIDAK AK
AZZAHRA DAPAT
d. Jumlah anak seluruhnya Satu (1) Orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang tidak masuk daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Nurala,Amd.Keb Zakaria,AMK
NIP. 19690305 199003 2 006 NIP. 19940615 202321 1002
pemerintah kabupaten bener meriah
DINAS KESEHATAN
uptd puskesmas buntul kemumu
kecamatan permata
Jln. Ramung – Buntul kode pos : 24582 Email : pkm21buntulkemumu@gmail.com
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
..........................................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ....-.........................................................sebulan
b. Mempunyai pensiunan penghasilan sebesar Rp ....-.........................................................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri/ Tempat Lahir Tanggal Nip Suami/Istri Tunjangan Keterangan
Suami/Anak Keluarga AK, AT, AA
Lahir Perkawinan
1 HAMIDAH Sanehen 01-09-1993 14-11-2016 - DAPAT ISTRI
d. Jumlah anak seluruhnya Satu (1) Orang (yang menjadi tanggungan termaksud yang tidak masuk daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang –undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Nurala,Amd.Keb M.Saleh,A.Md.Kep
NIP. 19690305 199003 2 006 NIP. 19920301 202321 1 003