KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA METRO
DENGAN
KLINIK BERSALIN DAN RAWAT INAP
PRATAMA “ANANDA METRO
TENTANG
PELAKSANAAN IMUNISASI DASAR BAGI BAYI DAN BALITA
NOMOR : ……………………………………..
NOMOR : ……………………………………..

Pada hari ini Senin tanggal delapan bulan Juli tahun dua ribu Sembilan belas ( 08-07-2019)
bertempatan di kota Metro, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. drg. ERLA ANDRIANTI : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama
serta sah mewakili pemerintah Kota Metro berdasarkan
surat keputusan walikota metro nomor : 800/345/B-
3/03/2019 tanggal 25 April 2019 selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”
2. dr.Untung Bayu Aji : Pimpinan Klinik Ananda Metro, yang dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan surat
pernyataan dari yayasan “ANANDA” tanggal 15 Agustus
2017, karena nya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Klinik Ananda Sehat Bersama Metro, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “PERJANJIAN”) dengan ketentuan –ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
1
Paraf pihak pertama
Paraf pihak kedua
 MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 1

(1) Maksud dari kesepakatan ini adalah sebagai tindak lanjut untuk menjalin semangat
kebersamaan dan tanggung jawab bersama agar tercapai keterpaduan dan keserasian
dalam penyelenggaraan pelayanan imunisasi dasar bagi balita di wilayah kota metro
(2) Tujuan umum dari pelayanan imunisasi dasar bagi balita adalah meningkatnya kerjasama
dalam bidang kesehatan yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
(3) Tujuan khususnya adalah :
a. Meningkatnya pelayanan imunisasi khususnya program imunisasi dasar bagi balita.
b. Meningkatnya penanganan kipi.
c. Tersedianya vaksin untuk imunisasi dasar bagi balita di rs/klinik/dps/bps yang
bersumber dari pengadaan apbn
d. Terselenggaranya pengawasan dan pembinaan limbah vaksin dan limbah tajam pada
rs/klinik/dps/bps
DASAR HUKUM
PASAL 2

1. Undang – undang noomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. Undang – undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintahan daerah.
3. Undang – undang nomor 23 tahun 2000 tentang pembentukan provinsi Lampung
4. Peraturan menteri kesehatan RI no.42 tahun 2013 tentang penyelenggaraan imunisasi.
5. Peraturan menteri kesehatan ri no.28 tahun 2014 tentang jaminan kesehatan nasional
6. Keputusan menteri kesehatan ri no. 145/menkes/sk/i/2007 tentang pedoman
penanggulangan bencana bidang kesehatan.

PRINSIP PELAYANAN IMUNISASI

PASAL 3

(1) Dalam menangani masalah imunisasi di rs/klinik/dps/bps dilandasi semangat

kebersamaan dan saling membantu.
2
Paraf pihak pertama
Paraf pihak kedua
(2) Mekanisme kerjasama pelayanan imunisasi di rs/klinik/dps/bps langsung dan operasional,
melibatkan dinas kesehatan. Bidang p2p-pl dan upt puskesmas iringmulyo dengan klinik
ananda
(3) Dikembangkan mekanisme informasi dan komunikasi di semua tingkatan administrasi
yang cepat dan efektif dengan menggunakan sarana komunikasi yang ada.
(4) Dikembangkan cross notification dari setiap pasien klinik ananda yang mengalami kasus
kipi (kejadian ikutan pasca imunisasi) .
(5) Dilaksanakan pertemuan berkala pada setiap tingkatan administrasi pelayanan kesehatan
(6) Dinas kesehatan kota Metro berperan sebagai fasilitator dalam penanggulangan kasus-
kasus terkait dengan imunisasi.

RUANG LINGKUP PELAYANAN

PASAL 4

Ruang lingkup pelayanan meliputi :

a. Pelayanan imunisasi bagi bayi dan balita penduduk kota Metro.
b. Penanganan kipi (kejadian ikutan pasca imunisasi).
c. Penggunaan pengadaan vaksin bersumber dari apbn.
d. Pengawasan dan pembinaan limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca
imunisasi

MEKANISME PROSEDUR PELAYANAN IMUNISASI

PASAL 5

Mekanisme prosedur pelayanan imunisasi meliputi; pelayanan pelayanan imunisasi

bagi balita penduduk kota Metro ; penanganan kipi (kejadian ikutan pasca imunisasi);
pengadaan vaksin bersumber dari apbn; dan pengawasan dan pembinaan limbah limbah
vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi.

3
Paraf pihak pertama
Paraf pihak kedua
(1) Pelayanan imunisasi bagi balita penduduk kota Metro, meliputi :
a. Setiap rs/klinik/dps/bps di kota Metro terbuka untuk memberi pelayananan
imunisasi dasar bagi balita dari masyarakat miskin dan atau masyarakat
umum.
b. rs/klinik/dps/bps dan upt puskesmas dapat bekerjasama dalam pelayanan
imunisasi yang bersifat massal seperti dalam kegiatan ori, blf, sub-pin dan pin
dengan tembusan disampaikan kedinas kesehatan.
c. Upt puskesmas dan rs/klinik/dps/bps Saling tukar menukar informasi secara
berkala dengan format pelaporan yang disepakati.
(2) Penanganan kipi ( kejadian ikutan pasca imunisasi ) meliputi :
a. Rs/klinik/dps/bps yang mengalami kasus kipi melaporkan pada upt puskesmas
dengan tembusan disampaikan kedinas kesehatan..
b. Upt puskesmas rs/klinik/dps/bps yang menemukan kasus kipi, maka
berkewajiban untuk saling bertukar informasi agar segera di tindak lanjuti.
c. Upt puskesmas/rs/klinik/dps/bps yang berada dalam satu wilayah saling
bekerja sama dalam penanganan kipi dalam hal tenaga sarana dan prasarana.

(3) Penggunaan pengadaan vaksin bersumber dari apbn adalah sebagaiberikut :

a. Upt puskesmas/rs/klinik/dps/bps yang berada dalam satu wilayah bekerja
sama secara cepat, komfrehensif dan terencana dalam hal perencanaan jumlah
sasaran, jumlah vaksin, ads, safety box, peralatan cold chain di instansi
masing-masing.
b. Rs/klinik/dps/bps hanya dapat meminta kebutuhan vaksin kepada upt
puskesmas yang berada dalam satu wilayah kecamatan.
c. Upt puskesmas dapat meminta laporan data sasaran imunisasi yang dilayani
pada rs/klinik/dps/bps terkait penggunaan vaksin.

(4) Pengawasan dan pembinaan limbah limbah vaksin dan limbah tajam pasca imunisasi
adalah sebagai berikut:

4
Paraf pihak pertama
Paraf pihak kedua
 a. Dinas kesehatan Upt puskesmas melakukan kegiatan pengawasan dan
pembinaan secara berkala pada rs/klinik/dps/bps terkait kegiatan pelayanan
imunisasi.
b. Dinas kesehatan kota Metro memfasilitasi peningkatan kapasitas petugas
rs/klinik/dps/bps tentang imunisasi.

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

PASAL 6

Untuk melaksanakan kesepakatan bersama diambil langkah sebagai berikut :

a. Menyusun sop (standar operasional prosedur).
b. Melaksanakan program pelayanan imunisasi dasar bersama.

PEMBIAYAAN
PASAL 7
Biaya untuk pelaksanaan program kesepakatan bersama sebagaimana dimaksud dibebankan
kepada apbd kota Metro dan atau dari sumber-sumber lainya.

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PASAL 8
1) Pertemuan koordinasi
a. Pertemuan koordinasi antara upt puskesmas dengan rs/klinik/dps/bps baik pertemuan
rutin maupun khusus sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali secara bergantian
didaerahnya.
b. Pertemuan koordinasi antara upt puskesmas dinas kesehatan baik pertemuan rutin
maupun khusus sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali secara bergantian dengan
menyertakan rs/klinik/dps/bps Di daerahnya.
2) Pelaporan
a. Masing-masing rs/klinik/dps/bps membuat laporan data layanan imunisasi ke upt
puskesmas dengan tembusan disampaikan kedinas kesehatan kota Metro pada setiap
bulan.

5
Paraf pihak pertama
Paraf pihak kedua
3) Monitoring dan evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan setiap 3 bulan sekali atau dalam keadaan
khusus.

LAIN – LAIN
PASAL 9

1) Hal-hal yang belum diatur dan disepakati dalam kesepakatan kerja sama pelayanan
imunisasi ini akan diatur lebih lanjut.
2) Kesepakatan program kegiatan kerja sama pelayanan imunisasi ini berlaku sejak tanggal
disepakati dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan atau kekeliruan
akan dilakukan pembetulan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. UNTUNG BAYU AJI drg.ERLA ANDRIANTI,MARS

6
Paraf pihak pertama
Paraf pihak kedua