PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG KUIS
Jln. Pancasila No.26 Batang Kuis, kode pos : 20372
Telpon : (061-7383720)
Email: puskesmas.batangkuis@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SU/PKM-BK /IX/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aguswan
NIP : 19780819 201001 1 011
Pangkat/ Golongan : Penata TK. I / III.D
Jabatan : Plh. Kepala UPT Puskesmas Batang Kuis
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batang Kuis Kec. Batang Kuis
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :
Nama : Marlina Tiurria Hutasoit
NIP : 19680326 199203 2 009
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / III.D
Pendidikan : SPK
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batang Kuis Kec. Batang Kuis
Selama yang bersangkutan melanjutkan pendidikan D-III Keperawatan STIKes Helvetia
Medan tidak akan mengganggu tugas kedinasan pada UPT. Puskesmas Batang Kuis
Kecamatan Batang Kuis.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Batang Kuis, September 2018

Pengawas UPT.Puskesmas Batang Kuis

dr. Aguswan
NIP : 19780819 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG KUIS
Jln. Pancasila No.26 Batang Kuis, kode pos : 20372
Telpon : (061-7383720)
Email: puskesmas.batangkuis@gmail.com

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Deli Serdang
Perihal : Izin Melanjutkan Pendidikan di
Lubuk Pakam

Bersama ini saya bermohon kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Deli
Serdang untuk memberikan izin belajar mengikuti pendidikan dngan ketentuan biaya
pendidikan ditanggung oleh saya pribadi dan kuliah di luar jam dinas. Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Marlina Tiurria Hutasoit
NIP : 19680326 199203 2 009
Pangkat/ Gol : Penata Tk. I / III.D
Pendidikan : SPK
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batang Kuis
Ingin mengikuti Pendidikan Program Percepatan Peningkatan Kualifikasi Pendidikan
Tenaga Kesehatan Tahun 2018, tidak akan mengganggu tugas kesehatan dan perkuliahan
di mulai pada bulan September 2018.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut :
- Fotocopy SK CPNS
- Fotocopy SK PNS
- Fotocopy SK Pangkat Terakhir
- Fotocopy KARPEG
- SKP Terakhir Tahun 2017
- Surat Keterangan dari Kampus
- Jadwal Mata Kuliah di atas pukul 15.00 Wib
- Surat Pernyataan dari Pimpinan Unit Kerja yang menyatakan bahwa tingkat
kehadiran yang bersangkutan baik dalam satu tahun terakhir.
- Surat Permohonan yang bersangkutan
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG KUIS
Jln. Pancasila No.26 Batang Kuis, kode pos : 20372
Telpon : (061-7383720)
Email: puskesmas.batangkuis@gmail.com

Hormat saya

Marlina Tiurria Hutasoit

NIP. 19680326 199203 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG KUIS
Jln. Pancasila No.26 Batang Kuis, kode pos : 20372
Telpon : (061-7383720)
Email: puskesmas.batangkuis@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /SU/PKM-BK/IX/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aguswan

NIP : 19780819 201001 1 011
Pangkat / Golongan : Penata TK. I / III.D
Jabatan : Plh. Kepala UPT. Puskesmas Batang Kuis Kec.
Batang Kuis

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : Marlina Tiurria Hutasoit

NIP : 19680326 199203 2 009
Pangkat / Golongan : Penata TK. I/ III. D
Pendidikan : SPK
Jabatan : Perawat Penyelia

Tingkat kehadiran PNS yang bersangkutan adalah baik dalam 1 (satu) tahun terakhir,
Hadir 285 Hari, Sakit 3 Hari, Absen 4 Hari, Ijin 4 Hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batang Kuis, September 2018

Plh. Ka. UPT Puskesmas Batang Kuis
Kecamatan Batang Kuis

dr. Aguswan
NIP. 19780819 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATANG KUIS
Jln. Pancasila No.26 Batang Kuis, kode pos : 20372
Telpon : (061-7383720)
Email: puskesmas.batangkuis@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /SU/PKM-BK/IX/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marlina Tiurria Hutasoit

NIP : 19680326 199203 2 009
Pangkat / Golongan : Penata / III. C
Pendidikan : SPK
Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

- Tidak akan meninggalkan tugas-tugas kedinasan selama mengikuti pendidikan
- Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
- Biaya perkuliahan saya tanggung sendiri

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan
sadar.

Hormat saya,

Marlina Tiurria Hutasoit

NIP. 19680326 199203 2 009