Perihal : Permohonan Keringanan UKT

Mahasiswa Angkatan 2021/2022

Kepada.
Yth. Rektor UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Tahun Masuk UIN :
Nomor WA :
Nomor HP :
Jml. UKT Smt. I :
Jml. Penghasil Ayah Perbulan :
Jml. Penghasil Ibu Perbulan :

Dengan ini saya mengajukan usulan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) dikarenakan saya termasuk
warga yang tidak mampu secara keuangan yang dibuktikan sebagaimana persyaratan sebagai berikut :

1. Bukti Pembayran UKT Semester 1.

2. Permohonan kepada Rektor UIN STS Jambi.
3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah / Kepala Desa.
4. Surat Pernyataan Penghasilan diketahui Lurah / Kepala Desa.
5. Surat Pernyataan Atas Kebenaran Dokumen dan Data.
6. Kartu Keluarga (KK).
7. Bukti pembayaran Listrik atau Suket dari RT jika tidak punya listrik.
8. Melampirkan photo rumah bagian: depan, samping dan dalam.
9. Kartu bantuan pemerintah pusat ataupun daerah untuk masyarakat miskin.
10. Peta / Denah Lokasi Rumah
11. Seluruh dokumen/persyaratan diupload di google form pendaftaran dengan cara di buat menjadi satu
file PDF.

Demikilah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Jambi, Oktober 2021

Pemohon
Mahasiswa Ybs,

( ..................................................)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Nomor HP :

Adalah benar sebagai orang tua dari Saudara:

Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah termasuk salah satu keluarga yang tidak mampu secara finansial untuk membiaya kuliah
anak saya tersebut di atas.
2. Saya sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut di atas adalah berpenghasilan perbulan
sejumlah:
a. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp .........................................
b. Penghasilan Ibu. Perbulan : Rp .........................................
c. Jumlah Total Penghasilan Orang Tua : Rp .........................................
sehingga dari penghasilan tersebut di atas saya tidak mampu / berat untuk membiayai perkuliahan anak
saya tersebut.
3. Saya dengan jumlah penghasilan tersebut di atas merasa tidak mampu / berat untuk membiayai
perkuliahan anak saya tersebut dikarenakan jumlah tanggungan dalam keluarga
sebanyak ....................... orang.
4. Saya bersedia menerima sanksi dan hukuman serta dituntut di hadapan pengadilan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku apabila data yang saya sampaikan di atas tidak benar.

Demikilah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Jambi, Oktober 2021

Mengetahu, Yang Menyatakan,
Lurah / Kepala Desa, Orang Tua / Wali,

Materai 6000

............................. .........................................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN DATA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah benar mahasiswa UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi yang sedang aktif menempuh
perkuliahan.
2. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pengajuan keringanan UKT ini adalah data dan
dokumen yang sesungguhnya / benar dan dibuat tanpa rekayasa.
3. Saya bertanggungjawab dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila data dan berkas yang saya
sampaikan ini tidak benar / palsu.

Demikilah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

Jambi, Oktober 2021

Mengetahu, Yang Menyatakan,
Lurah / Kepala Desa, Mahasiswa,

Materai 6000

............................. .........................................
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
Jalan Lintas Jambi-Muaro Bulian KM. 16 Simpang Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363
Telp/ Fax : (0741) 583183 - 584118 website : www.uinjambi.ac.id
__________________________________________________________________________________

LAMPIRAN PHOTO RUMAH

RUMAH TMPAK DEPAN (HARUS ADA PHOTO KEDUA ORANG TUA DIDALAMNYA)

RUMAH TMPAK SAMPING (HARUS ADA PHOTO KEDUA ORANG TUA DIDALAMNYA)

RUMAH TMPAK DALAM (HARUS ADA PHOTO KEDUA ORANG TUA DIDALAMNYA)