NO REGISTRASI

MTs Reguler
Takhassus Tahfizh
I’daad Lughawy
MA

Formulir
Pendaftaran
Peserta Didik Baru
TA. 2024/2025

PONDOK PESANTREN
IMAM IBNU KATSIR
PEKANBARU
Jl. Belidang RT. 02 RW. 07
Kelurahan Muara Fajar Timur
Kecamatan Rumbai Barat
Kota Pekanbaru
web : ibnukatsirriau.com
e-mail : ibnkatsir_pku@yahoo.co.id
 ‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari :

Nama Lengkap Calon Peserta Didik : ................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................................
NIK : ................................................................................................
NISN : ................................................................................................
Sekolah Asal : ................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pimpinan Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir untuk
dapat menerima anak kandung/asuh/angkat* menjadi Peserta Didik Pondok Pesantren Imam Ibnu
Katsir.

Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut:

Foto copy raport

Foto copy Akte Kelahiran
Foto copy Kartu Keluarga

Demikian permohonan ini, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

‫والسالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Pekanbaru,......................................................202
Orang tua/Wali

Nama Jelas

Formulir Pendaftaran PPDB 2024/2025 / Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (diisi lengkap)

1. Nama Lengkap :......................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahir :......................................................................

3. Jumlah Saudara: a. Kandung : ..................... orang

b. Tiri : ..................... orang

4. Anak ke : ...................dari...................bersaudara

5. Status dalam keluarga :

6. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga:..............................................................

7. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ............. Kg
b. Tinggi badan : ............. Cm
c. Gol darah : a / b / ab / o *)
d. Hobi : .....................................................................
e. Cita-cita : .....................................................................
f. Kelainan jasmani / fisik : .....................................................................
g. Penyakit yang pernah diderita : .....................................................................
h. Penyakit yang sedang diderita : .....................................................................

8. Kebiasaan dalam mengisi waktu luang : ..................................................................

9. Aktivitas Keagamaan
a. Hafalan Al Quran : ....................................Juz
b. Membaca buku-buku Islam : .....................................................................
c. Ibadah haji / umroh : belum / pernah*)
d. Amalan Sunnah yang sering dikerjakan : ..........................................................

10. Prestasi yang pernah diraih

 Di sekolah :.........................................................................
 Di luar sekolah : ........................................................................

11. Bakat Khusus yang menonjol:

 Olah Raga : ..............................................................
 Kemasyarakatan /Organisasi : ..............................................................
 Kerajinan Tangan : ..............................................................

12. Riwayat Pra Sekolah : Pernah TK/RA Pernah PAUD

13. Riwayat Imunisasi : Pernah Tidak Pernah

Jika pernah, jenis imunisasi apa : Hepatitis B Polio BCG

Campak DPT Covid

Formulir Pendaftaran PPDB 2024/2025 / Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir

B. DATA CALON ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

1. Data Ayah Kandung

- Nama lengkap :
- tempat dan tanggal lahir :
- NIK :
- Pendidikan terakhir :
- Pekerjaan :
- Penghasilan :
- Email :
- No HP :

2. Data Ibu Kandung

- Nama lengkap :
- tempat dan tanggal lahir :
- NIK :
- Pendidikan terakhir :
- Pekerjaan :
- Penghasilan :
- Email :
- No HP. :
3. Alamat lengkap (Sesuai KK)
- Nama jalan :
- RT/RW :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
- Kode pos :

- Alamat Domisili (jika alamat berbeda dengan KK)

- Nama jalan :
- RT/RW :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
- Kode pos :

Formulir Pendaftaran PPDB 2024/2025 / Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir

 4. Data Wali
- Nama lengkap :
- tempat dan tanggal lahir :
- NIK :
- Hubungan dengan santri :
- Pendidikan terakhir :
- Pekerjaan :
- Penghasilan :
- Email :
- No HP :
- Alamat lengkap
- Nama jalan :
- RT/RW :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
- Kode pos :

C. KETERANGAN TAMBAHAN
1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memilih Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Formulir Pendaftaran PPDB 2024/2025 / Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir

 SURAT PERNYATAAN

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali calon Peserta Didik:

Nama Calon Peserta Didik : _____________________________________

Program Pendidikan : _____________________________________

Dengan ini menyatakan :

1. Akan menerima dengan ikhlas dan tidak akan mengajukan
pertanyaan dan gugatan mengenai keputusan hasil seleksi.
2. Akan menerima dengan sepenuhnya dan bersedia mengikuti
segala peraturan yang ditentukan oleh Pondok Pesantren.
3. Akan memberi dengan ikhlas dan tidak akan menarik kembali
semua biaya yang telah kami bayarkan kepada Pondok Pesantren
Imam Ibnu Katsir.
4. Akan membayar SPP (perbulan) dengan nominal sebagai berikut:
A. MTS Rp. 1.200.000 Rp. 1.500.000*
B. MA Rp 1.300.000 Rp. 1.500.000*
*Subsidi Beasiswa Santri Tidak Mampu

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.

Pekanbaru,............................ 202
Orang Tua/Wali

MATERAI
10000

........................................................
Nama Jelas

Formulir Pendaftaran PPDB 2024/2025 / Pondok Pesantren Imam Ibnu Katsir