FORMULIR

DI MEJA KPPS/KPPSLN 5 Lembar 1 dari 2

DAFTAR HADIR PEMILIH TETAP Tanyakan terlebih dahulu kepada Pemilih

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 apakah sudah memeriksa nama dan NIK
pemilih pada Daftar Pemilih Tetap atau
(Model A-Kabko Daftar Pemilih) laman cekdptonline.kpu.go.id

TPS : ………………. Keterangan

DESA/KELURAHAN *)
KECAMATAN/DISTRIK *)
KABUPATEN/KOTA *)
PROVINSI
: ………………. - *) Coret yang tidak perlu
- **) 8 Digit terakhir pada NIK Pemilih diganti dengan tanda bintang (*) contoh: 11311211********
: ………………. - ***) Wajib diberi tanda () pada kolom JENIS KELAMIN ***),
: ………………. a. Pemilih Laki-Laki berikan tanda () pada kolom L,
b. Pemilih Perempuan berikan tanda () pada kolom P.
: ………………. - Tanda tangan dilakukan oleh Pemilih.
- Mengisi kolom disabilitas apabila Pemilih yang hadir tergolong dalam disabilitas. Pemilih tersebut dapat
….... dibantu oleh Pendamping Pemilih/Anggota KPPS dalam menandatangani daftar hadir.

JENIS KELAMIN
NO JENIS
NIK **) NAMA PEMILIH TANDA TANGAN PEMILIH
URUT L P DISABILITAS

1 2 3 4 5 6 7 8

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

JUMLAH PEMILIH YANG HADIR PER HALAMAN …... …... …... …...…...…...…...…...…...……

FORMULIR PENTING
 Lembar 2 dari 2

FORMULIR TPS : …………….

DI MEJA KPPS/KPPSLN 5 DESA/KELURAHAN *) : …………….
KECAMATAN/DISTRIK *) : …………….
JENIS KELAMIN
NO JENIS
NIK NAMA PEMILIH TANDA TANGAN PEMILIH
URUT L P DISABILITAS

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH PEMILIH YANG HADIR HALAMAN SEBELUMNYA …... …... …... ….....................................

JUMLAH TOTAL PEMILIH YANG HADIR …... …... …... ….....................................

JUMLAH
NO URAIAN L P …................................, ..........................................
(L+P)
1 2 3 4 5
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1 Jumlah Seluruh Pemilih DPT/DPTLN yang Hadir …... …... ….. KETUA,

2 Jumlah Seluruh Pemilih Disabilitas dalam DPT/DPTLN yang Hadir …... …... …..

(….............nama lengkap Ketua KPPS ..............)

Nama

FORMULIR PENTING