PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KEDIRI

(KABUPATEN DAN KOTA KEDIRI)
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Mojoroto Kota Kediri, Jawa Timur 64112
Telp. & Fax. (0354) 6021727 Laman: www.kediricab.dindik.jatimprov.go.id
E-Mail: cabdin.kediri@gmail.com
KEDIRI

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI MPLS SMK

NPSN : 69775452 Kabupaten/Kota : Kediri
Nama Sekolah : SMKN 1 Kras Provinsi : Jawa Timur
Nama Kepala : Drs. Eddy Prito Utomo, M.Si Nama Ketua : Angga Wardhana, S.Kom
Sekolah Panitia
Nama Petugas : Semester :I
Monev
Unit Kerja : Tahun Pelajaran : 2020/2021
Tanggal Monev :

Hasil
No Kegiatan dan Dokumen yang diamati Keterangan
Ada Tidak
1. Pengaturan Ruang Sekretariat MPLS sesuai protokol
kesehatan Covid-19
a. Penyemprotan ruangan dengan disinfektan
b. Penataan ruang (pengaturan jarak tempat duduk)
2. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan sesuai dengan
Protokol Kesehatan Covid-19:
a. Toilet atau kamar mandi bersih
b. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan
Sabun Antiseptik atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer)
c. Disinfektan
3. Ketersediaan fasilitas kesehatan (Akses ke fasilitas layanan
kesehatan)
a. Ruang UKS
b. Puskesmas
c. Klinik
d. Rumah Sakit
e. Masker, dan/atau masker tembus pandang bagi yang
memiliki peserta didik disabilitas rungu.
4. Thermogun (pengukur suhu tubuh)
a. Perisai Wajah
b. Tempat Cuci Tangan Dengan
5. Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan
5.1 Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi
medis penyerta yang mempertinggi risiko COVID-19
a. asma
b. diabetes
c. penyakit jantung
d. tekanan darah tinggi
5.2.Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana
transportasi umum
5.3 Data warga satuan pendidikan berjalan kaki ke dan dari
satuan pendidikan dengan rute yang dilewati tidak
 memungkinkan penerapan pembatasan fisik
6. Data warga satuan pendidikan teridentifikasi Orang Tanpa
Gejala (OTG), Orang Dalam Pemantauan (ODP), Pasien Dalam
Pengawasan (PDP), dan Pasien Terkonfirmasi Positif,
berdasarkan data dari gugus tugas setempat
7. Ketersediaan Penataan Ruang di Satuan Penidikan Sesuai
dengan Protokol Covid-19:
a. Penataan Ruang Kelas
b. Ruang Kerja
c. Laboratorium
d. Ruang Praktek
e. Sarana Olah Raga
f. Sarana Ibadah
8. Satuan Pendidikan telah memasang himbauan terkait
pencegahan penyebaran Covid-19 dengan desain yang
menarik sesuai yang sudah dikeluarkan oleh Pemerintah:
a. Baliho
b. Spanduk
c. Poster
9. Melakukan Koordinasi dengan Satgas Covid-19 di
Kabupaten/Kota Setempat untuk mendapatkan Rekomendasi
pelaksanaan MPLS
10 Memastikan setiap peserta didik telah menyerahkan SURAT
Pernyataan Yang Ditanda Tangani Orang Tuanya Bahwa Anak
Dalam Kondisi Sehat Dan Mengijinkan Anaknya Mengikuti
Kegiatan MPLS
11 Protokoler Kesehatan di Satuan Pendidikan
a. Gugus Tugas Covid-19
b. Alat pengukur suhu tubuh (thermo gun)
c. Tempat cuci tangan di pintu masuk Satuan Pendidikan
12. Sosialisasi kepada masyarakat/calon pendaftar
a. Banner/baliho/spanduk
b. Brosur/pamflet
c. Media informatika
d. Lainnya, tuliskan:
I. Data Peserta MPLS
JURUSAN / PROGRAM / KOMPETENSI JML PESERTA KETERAN
No KELAS
KEAHLIAN L P JML GAN
1. X TKRO 1 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 33 3 36
2. X TKRO 2 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif 36 0 36
3. X TPTU 1 Teknik Pendingin dan Tata Udara 32 4 36
4. X TPTU 2 Teknik Pendingin dan Tata Udara 31 5 36
5. X TKJ 1 Teknik Komputer dan Jaringan 12 24 36
6. X TKJ 2 Teknik Komputer dan Jaringan 11 25 36
7. X TKJ 3 Teknik Komputer dan Jaringan 11 25 36
8. X TB 1 Tata Boga 5 31 36
9. X TB 2 Tata Boga 4 32 36
10 X TB 3 Tata Boga 5 31 36
JUMLAH 0 180 180
II. Instrumen MPLS
NO KOMPONEN / ASPEK Ada Tidak Skor Keterangan
A. Perencanaan
1. Tersedia Permendikbud No 18 tahun 2016 tentang
Pengenalan lingkungan Sekolah (PLS)
2. Tersedia dokumen surat edaran dan Buku Panduan
Kadisdik Prov. Jatim tentang MPLS
3. Tersedia dokumen Nota Dinas Kadisdik Prov. Jatim,
tgl. 09. Juli 2020 Nomor 420/4277/101.1/2020
tentang Pelaksanaan MPLS Peserta Didik Baru SMA,
SMK, PKLK Tahun Pelajaran 2020/2021
4. Terdapat SK Kepanitiaan MPLS dari unsur Guru di
Sekolah dengan pembagian tugasnya
5. Terdapat SK Panitia dari unsur OSIS/Siswa dengan
pembagian tugasnya
6. Sekolah melakukan Koordinasi dengan Satgas Covid-
19 setempat untuk mendapatkan rekomendasi
pelaksanaan MPLS Tatap muka
7. SK Kasek untuk para Penyaji / Pemateri daring
8. Terdapat Juknis MPLS Tatap muka / daring*)
9. Sekolah memiliki notulen rapat kepanitiaan
10. Terdapat Jadwal Pelaksanaan MPLS Tatap muka /
daring*)
11. Sekolah membuat buku panduan MPLS Tatap muka
/ daring*)
12. Terdapat Sosialisasi / pengumuman MPLS dengan
Tatap muka / daring*)
13. Sekolah membuat tata tertib Pelaksanaan MPLS
14. Jadwal Pelaksanaan MPLS Tatap muka / daring*)
15. Ruang pelaksanaan daring MPLS yang memadai
jaringan internet
16. Terdapat daftar penyaji / pemateri Tatap muka /
daring*)
17. Terdapat daftar peserta MPLS Tatap muka /
daring*)
18. Terdapat aplikasi absensi siswa melalui Tatap muka
/ daring (misal menggunakan bit/ly
19. Terdapat benner MPLS di ruang daring
20. Terdapat rencana anggaran MPLS Tatap muka /
moda daring*)
Jumlah Skor / Nilai Perencanaan MPLS
B. PELAKSANAAN MPLS
21. Sekolah Melaksanakan Upacara Pembukaan MPLS
 secara Langsung / daring*)
22. Daftar Nama/Hadir Petugas / Panitia
23. Daftar hadir penyaji MPLS
24. Daftar Hadir Siswa Peserta MPLS melalui bit/ly
25. Kegiatan dilaksanakan sesuai Jadwal Kegiatan
26. Materi sesuai Buku Pedoman Pelaksanaan MPLS
27. Terdapat daftar penyaji/pemateri daring dari pihak
luar / stake holder
28. Terdapat teknisi / operator internet
29. Terdapat rencana pengganti bila terjadi gangguan
internet
30. Jumlah Skor / Nilai Pelaksanaan MPLS
C. AKHIR PELAKSANAAN MPLS
31. Terdapat evaluasi kegiatan setiap hari dalam MPLS
32. Adanya rekapitulasi kehadiran penyaji / pemateri
33. Adanya rekapitulasi kehadiran siswa mengikuti
MPLS secara tatap muka / daring*)
34. Terdapat rekaman / recorder pelaksanaan MPLS
moda daring
35. Adanya laporan kegiatan MPLS tatap muka / moda
daring*)
36. Adanya foto kegiatan

PETUNJUK : Berilah Skor 1 JIKA JAWABAN ADA;

Dan Berilah Skor 0 JIKA JAWABAN TIDAK.

Ket.: 85 - 100 = Sangat Baik

65 - 84 = Baik
45 - 64 = Cukup
< 44 = Sangat Kurang

Kesimpulan :

Mengetahui; Kediri, Juli 2020

Kepala SMK Negeri 1 Kras, Petugas Monev 1,

Drs. EDDY PRIYO UTOMO, M.Si ………………

NIP. 19670807 200112 1 004 NIP.