Perihal

:Permohonan Keringanan UKT

Mahasiswa Angkatan 2022/2023

Kepada
.
Yth
.Rektor UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi
di
Tempat

Assal
amu’
al
aikum Wr
.Wb.

Saya yang bertandatangan

: dibawah ini

Nama :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Tahun Masuk UIN :
Nomor WA :
Nomor HP :
Jml
.UKT Smt
.I :
Jml
.Penghasil
Ayah
Perbulan
:
Jml
.Penghasil
Ibu
Perbulan
:

Dengan ini saya mengajukan usulan keringanan

(
UKT
)dikarenakan
Uang Kuliah
saya te
warga yang tidak mampu secara keuangan yang dibuktikan
: se

1. Bukti Pembay
aran UKT Semester
. 1

2. Permohonan kepada Rektor

. UIN STS Jambi

3. Surat Keterangan Tidak Mampu

.dari Lurah / Kepala Desa

4. Surat Pernyataan Penghasilan diketahui

. Lurah / Kepala

5. Surat Pernyataan Atas Kebenaran

. Dokumen dan Data

6. Kartu Keluarga
(
KK).

7. Bukti pembayaran Listrik atau Suket

. dari RT jika tidak p

8. Melampirkan photo
:
depan
rumah
,
samping
bagian
dan
. dalam

9. Kartu
antuan
b pemerintah pusat ataupun daerah
. untuk masya

10
.Seluruh dokumen/persyaratan
diupload di google form pendaftaran den
satu file
. PDF

Demikilah permohonan ini saya,

dan
buat
saya
dengan
ucapkan
sesungguhnya
.terima kas

Wassal
amu’
al
aikum Wr
.Wb

Jambi
, Desember 2022
Pemohon
Mahasiswa
, Ybs

(.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan

: dibawah ini

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Nomor HP :

Adalah benar sebagai orang

: tua dari Saudara

Nama Mahasiswa:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan

: sesungguhnya bahwa

1. Saya adalah termasuk salah satu keluarga yang tidak ma

kuliah anak saya.
tersebut di atas
2. Saya sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut d
sejumlah
:
a.Penghasilan Ayah Perbulan
:Rp
..........................
b.Penghasilan
.Perbulan
Ibu :
Rp..........................
c. Jumlah Total Penghasilan
:
Rp..........................
Orang Tua
sehingga
dari penghasilansaya
tersebut
tidakdi
mampu
atas/ berat untuk mem
anak saya .
tersebut
3. Saya dengan jumlah penghasilan tersebut di atas meras
perkuliahan anak saya tersebut dikarenakan jumlah t
.......................
orang
.
4. Saya bersedia menerima sanksi dan hukuman serta ditunt
ketentuan yang berlaku apabila data yang
. saya sampaika

Demikilah pernyataan ini saya

,atas
buatkerjasamanya
dengan sesungguhnya
disampa
kasih
.

Jambi
, Desember 2022
Mengetahu
, Yang Menyatakan
,
Lurah / Kepala
, Desa Orang Tua
, / Wali

Materai 6000

.............................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN D

Saya yang bertandatangan

: dibawah ini

Nama Mahasiswa:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Fakultas :
Program Studi :
Semester :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan

: sesungguhnya bahwa

1. Saya adalah benar mahasiswa UIN Sulthan Thaha Saifudd

perkuliahan
.
2. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan dalam peng
dan dokumen yang sesungguhnya / benar
. dan dibuat tanpa r
3. Saya bertanggungjawab dan bersedia dituntut di muka p
saya sampaikan ini tidak
. benar / palsu

Demikilah pernyataan ini saya

,atas
buatkerjasamanya
dengan sesungguhnya
di sampa
kasih
.

Jambi
, Desember 2022
Mengetahu
, Yang Menyatakan
,
Lurah / Kepala
, Desa Mahasiswa
,

Materai 6000

.............................
 KEMENTERI
ANAGAMAREPUBLI
KINDONESI
A
UNI
VERSI
TASI
SLAM NEGERISULTHANTHAHASAI
FUDDI
NJAMBI
Jal
anLi
ntasJambi-
MuaroBuli
anKM.16Si mpangSungai
Dur
enKab.MuaroJambi
36363
Tel
p/Fax:(
0741)583183-584118websi
te:www.
uinj
ambi
.ac.
id
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

LAMPI
RANPHOTORUMAH

RUMAHTAMPAKDEPAN(
HARUSADAPHOTOKEDUAORANGTUADI
DALAMNYA)

RUMAHTAMPAKSAMPI
NG(
HARUSADAPHOTOKEDUAORANGTUADI
DALAMNYA)

RUMAHTAMPAKDALAM (
HARUSADAPHOTOKEDUAORANGTUADI
DALAMNYA)