SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

No. KTP :

Perguruan Tinggi :

Jurusan/P. Study :

Semester :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal,..........................2021,

bukan sedang CPNS/PNS/TKK Karyawan BUMN/BUMD atau Perusahan Swasta
lainnya dan tidak sedang menerima Beasiswa dari pihak manapun dari pemerintah
Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar Negeri,
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara
hukum dan berkewajiban Mengembalikan Dana Bantuan Beasiswa Gerbang
Cerdas Mahulu Program Beasiswa Umum (Stimulan) yang saya terima.
Demikian surat pernyataan di buat dengan sebenar-benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................
..........2021

Materai

10.000

........................
NIM. ...............