SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :
Orang Tua Dari :
Asal Perguruan Tinggi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa memang benar saya tidak menerima bantuan Jaring
Pengamanan Sosial (JPS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………,……………………2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :
Orang Tua Dari :
Asal Perguruan Tinggi :
NIM :
Angkatan :
Semester :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Memang benar menerima Bantuan Sosial Tunai Perguruan Tinggi (BST-PT)

2. Selanjutnya memberikan kuasa kepada STIKes Wira Medika Bali untuk dibayarkan
sebagai SPP

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………,……………………2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No KTP :
NIM :
Angkatan :
Semester :
Perguruan Tinggi :
Alamat :
No HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa memang benar saya tidak menerima bantuan beasiswa
dari Pemerintah, Lembaga Swasta, LSM atau lembaga lainnya

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………,……………………2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
………………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :
Orang Tua Dari :
Asal Perguruan Tinggi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa memang benar saya wirausaha/ pedagang dan sudah
tidak produktif (kehilangan pendapatan akibat pandemic Covid-19).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………,……………………2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

………………………………………………………..
NB:
Surat keterangan PHK/dirumahkan/kehilangan pekerjaan dibuat oleh tempat mereka
bekerja.