SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Pada hari ini ………….. tanggal……..bulan…………..tahun 2022 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/SIM :
No. Rekening Tabungan :

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama atau Pemberi Kuasa

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/SIM :

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua atau Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak Pertama menyatakan dan memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk melakukan
tindakan berupa pencetakan mutasi buku rekening tabungan milik Pihak Pertama yang berada di PT. BANK
PEMBANGUNAN DAERAH JAMBI dengan data sebagai berikut :

Nama :
No.Rekening Tabungan :

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat serta ditandatangani para pihak, dan dipergunakan
sebagaimana mestinya dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

JAMBI, …………………………..2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 10.000