Dengan ini menerangkan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NIK : Alamat : Pekerjaan : Selanjutnya disebut PIHAK I 2. Nama : NIK : Alamat : Pekerjaan : Selanjutnya disebut PIHAK II
Kedua belah pihak bersepakat bahwa :
PIHAK I meminjamkan uang sebesar Rp. Kepada PIHAK II dengan jaminan berupa beserta Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) asli dengan keterangan : - Nama Pemilik : - Merk : - Type : - Nomor Rangka : - Nomor Mesin : Perjanjian ini memiliki ketentuan sebagai berikut : A. Jangka waktu peminjaman maksimal ..... bulan dari tanggal perjanjian. B. Jumlah pinjaman dikenakan bunga 10% tiap bulannya. C. Barang jaminan berupa kendaraan tersebut di atas akan dikembalikan kepada PIHAK II setelah PIHAK I menerima pengembalian pinjaman sebesar Rp. + bunga yang sudah ditentukan sebesar 10% tiap bulannya. D. Jika dalam jangka waktu gadai PIHAK II tidak bisa mengembalikan pinjaman maka PIHAK I berhak penuh atas barang jaminan di atas tersebut. Demikian surat ini dibuat atas kesepakatan kedua belah pihak dengan sadar dan tanpa paksaan dari manapun.