SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN

KERINGANAN TAGIHAN KARTU KREDIT

BRI

Yang bertanda tangan di bawah

ini : Nama :
No Kartu Kredit :
No KTP :
Alamat :
No Telepon& Email :
Pekerjaan/Bidang Usaha : Karyawan Swasta/PNS/BUMN/BUMD/dll / ……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Saya memiliki tagihan Kartu Kredit BRI
sebesar Rp.
............................. (terbilang ................................................................................................. ). Bahwa
jumlah tersebut setiap saat dapat berubah sesuai perhitungan bunga dan lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Saat ini Saya mengalami kesulitan pembayaran yakni Pengurangan upah gaji / terkena
PHK ATAU.................................................................................................
dikarenakan dampak COVID-19 dan mengajukan permohonan keringanan pembayaran
tagihan Kartu Kredit BRI tersebut dengan skema :
(lingkari salah satu)
 Cicilan Ringan : Rp. / bulan (kesanggupan membayar) tenor… .... bulan
 Pelunasan : Rp. (kesanggupan membayar)

Lampiran dokumen
1. Copy KTP
2. Copy NPWP (Jika tagihan > Rp. 50.000.000,-)

Demikian Surat Permohonan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya Saya sampaikan terima kasih.

Semarang, / / 2021

( Nama Pemohon )

** Seluruh keputusan persetujuan keringanan tagihan Kartu Kredit BRI menjadi kewenangan
Bank BRI