SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN KERINGANAN

PEMBAYARAN TAGIHAN KARTU KREDIT BRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
No Kartu Kredit :
No KTP :
Alamat :
No Telepon :
Email :
Pekerjaan/Bidang Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya memiliki tagihan Kartu Kredit BRI sebesar
Rp. ............................. (terbilang :……………………………………………………………………….………………………..).
Bahwa jumlah tersebut setiap saat dapat berubah sesuai perhitungan bunga dan lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Saat ini Saya mengalami kesulitan pembayaran dikarenakan dampak langsung / tidak langsung
dari penyebaran COVID-19 dan mengajukan permohonan keringanan pembayaran tagihan Kartu Kredit
BRI tersebut dengan skema :
(lingkari salah satu)
 Cicilan Ringan : Rp. / bulan (kesanggupan membayar)
 Pelunasan : Rp. (kesanggupan membayar)

Lampiran dokumen
1. Copy KTP
2. Copy NPWP (Jika Limit> Rp. 50.000.000,-)

Demikian Surat Permohonan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya Saya sampaikan terima kasih.

Kota, tanggal bulan tahun

( Nama Pemohon )

**Seluruh keputusan persetujuan keringanan tagihan Kartu Kredit BRI menjadi kewenangan Bank BRI