FORMULIR PERMOHONAN PENYELESAIAN TAGIHAN KARTU KREDIT

DATA PEMOHON/ NASABAH

Nama Lengkap (Sesuai KTP : BAPAK MUHAMMAD SRIYADI
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat Email :
Nomor Handphone :

dengan ini saya mengajukan permohonan penyelesaian tagihan Kartu Kredit , sebagai berikut:
Nomor Kartu Kredit : 5243 2560 0287 0743
Nama di Kartu Kredit : BAPAK MUHAMMAD SRIYADI
Program : Diskon Bunga Denda Ongkos (BDO)
:
Nominal permohonan :
:

Dengan alasan :

PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN SUMBER PENGHASILAN

1. Penghasilan Pemohon Rp.
2. Penghasilan Suami/Istri Rp.
3. Penghasilan Lain Rp.

Dokumen pendukung terlampir:

Copy KTP
Copy Kartu Kredit
Copy NPWP
Copy billing tagihan kartu kredit bank lainnya (jika ada)
Copy Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Kematian jika Debitur meninggal dunia

PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan dan menyetujui bahwa:
1 Saya telah memahami manfaat, risiko, serta syarat dan ketentuan atas perlakuan khusus yang saya ajukan dalam formulir ini
berdasarkan penjelasan mengenai hal-hal tersebut oleh Bank.
2 Apabila permohonan ini disetujui, saya bersedia untuk terikat pada syarat dan ketentuan terkait skema pembayaran angsuran
kartu kredit Bank Mandiri yang berlaku sesuai ketentuan Bank, baik selama dan setelah berakhirnya masa perlakuan khusus yang
saya ajukan berdasarkan formulir ini.

3 Saya menyetujui dan memberikan kewenangan kepada Bank untuk memblokir dan mendebet/mencairkan dana rekening
Tabungan, Giro, atau Deposito atas nama Saya yang ada di Bank, baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari,
untuk menyelesaikan kewajiban saya kepada Bank.

Demikian permohonan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Terima kasih.

…………………………………………………….., ………………………………………. 20……

materai 10000

--------------------------------------------- ---------------------------------------------
( ) ( )
 FORMULIR PERMOHONAN PENYELESAIAN TAGIHAN KARTU KREDIT

DATA PEMOHON/ NASABAH

Nama Lengkap (Sesuai KTP) :
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor Kartu Kredit :
Limit Kartu Kredit : (apa pertimbangannya ya? Mhs
Alamat Email :
Nomor Handphone :

dengan ini saya mengajukan permohonan penyelesaian tagihan Kartu Kredit , sebagai berikut:
Nomor Kartu Kredit :
Nama di Kartu Kredit :
Program :
:
Tenor :

Dengan alasan :

PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN

1. Penghasilan Pemohon Rp.
2. Penghasilan Suami/Istri Rp.
3. Penghasilan Lain Rp.

Dokumen pendukung terlampir:

Copy KTP
Copy Kartu Kredit
Copy NPWP
Copy billing tagihan kartu kredit bank lainnya (jika ada)
Copy Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Waris kematian jika Debitur meninggal dunia

SYARAT DAN KETENTUAN (Mhs.klausula seperti ini sebaiknya dimasukkan dalam SPPK)
1 Seluruh keputusan persetujuan atas perubahan tagihan menjad
Bank berhak mengubah syarat dan ketentuan atas perlakuan khusus berupa perubahan tagihan menjadi
2 pemberitahuan terlebih dahulu kepada Debitur, baik atas pertimbangan Bank maupun mengikuti ketent

3 Pembayaran tagihan Mandiri Kartu Kredit selama masa tenor harus dilakukan secara penuh (full paymen
4 Pembayaran yang tidak dilakukan secara penuh, akan dikenakan bunga normal dan penurunan status ko
 PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN
Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan
1 Saya telah memahami manfaat, risiko, serta syarat dan ketentuan atas perlakuan khusus yang saya ajuka
penjelasan mengenai hal-hal tersebut oleh Bank.
Saya memahami dan menyetujui bahwa skema perlakuan khusus yang diatur dalam formulir ini berlaku
sebelumnya, baik berupa formulir aplikasi pengajuan Mandiri Kartu Kredit ("Aplikasi") dan/atau persetu
dalam bentuk lain yang dapat dipersamakan dengan Aplikasi. Addendum ini merupakan satu kesatuan d
2 perjanjian kredit. Keseluruhan syarat dan ketentuan Mandiri Kartu Kredit yang tidak mengalami perubah
tetap berlaku.

3 Apabila permohonan ini disetujui, saya bersedia untuk terikat pada syarat dan ketentuan terkait skema p
Mandiri yang berlaku sesuai ketentuan Bank, baik selama dan setelah berakhirnya masa perlakuan khusu
ini.

4 Saya telah memahami dan menyetujui bahwa perlakuan khusus berupa cicilan tetap sebagaimana diajuk
sejak disetujui oleh Bank.
Saya menyetujui dan memberikan kewenangan kepada Bank untuk memblokir dan mendebet/mencairk
5 Deposito atas nama Saya yang ada di Bank, baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari
kepada Bank.

Demikian permohonan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Terima kasih.

…………………………………………………….., ………………………………………. 20……

materai

---------------------------------------------
(Debitur )
AIAN TAGIHAN KARTU KREDIT

(apa pertimbangannya ya? Mhs tdk perlu)

redit , sebagai berikut:

Diskon Bunga Denda Ongkos (BDO)

Restrukturisasi (DRP)
bulan

JUMLAH PENGHASILAN SUMBER PENGHASILAN

rupa perubahan tagihan menjadi cicilan tetap ini sewaktu-waktu dengan

n Bank maupun mengikuti ketentuan yang berlaku.

normal dan penurunan status kolektibilitas (kualitas kredit)

perlakuan khusus yang saya ajukan dalam formulir ini berdasarkan

diatur dalam formulir ini berlaku sebagai addendum atas perjanjian kredit
dit ("Aplikasi") dan/atau persetujuan atas penerbitan Mandiri Kartu Kredit
m ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan
it yang tidak mengalami perubahan berdasarkan formulir ini, dinyatakan

at dan ketentuan terkait skema pembayaran angsuran kartu kredit Bank

erakhirnya masa perlakuan khusus yang saya ajukan berdasarkan formulir

cicilan tetap sebagaimana diajukan dalam formulir ini mulai berlaku efektif

mblokir dan mendebet/mencairkan dana rekening Tabungan, Giro, atau

yang akan ada di kemudian hari, untuk menyelesaikan kewajiban saya

---------------------------------------------
(Suami/Isteri )