Aplikasi Transaksi Dokumen Ekspor/ SKBDN

Konvensional Syariah
Kepada : PT. Bank Permata, Tbk.
Tanggal Aplikasi : Ref. No. (diisi oleh Bank) :
Cabang :
Tanggal Proses :
(“Bank”)
Beneficiary/ Drawer :
Mengajukan permohonan untuk (berikan tanda (v) pada pilihan
yang tersedia) :
Negosiasi Dok. LC/SKBDN: Dokumen Tidak Diperiksa
Negosiasi Dok. Non LC
Dok. LC/SKBDN Collection Basis
Dok. Non LC/SKBDN (Collection)
PIC : No.Telepon :
Dengan menyerahkan satu set dokumen terlampir, dengan rincian sebagai berikut :
Nama Pembeli :

Alamat :

Nilai Dokumen :

No. LC/ SKBDN/ Non LC. :

Bank Penerbit/ Bank Penerima Dok. :

Jangka Waktu Pembayaran : Atas Unjuk (Doc.against Payment)

Berjangka (Doc.against Acceptance) ( hari setelah )/
Jatuh tempo :
Dokumen yang dilampirkan:
Dokumen Orig Copy Dokumen Orig Copy Dokumen Orig Copy
Invoice Packing List Cert. of Sampling

B/L Cert.of Origin Survey Report

NN B/L Weight List/Note Inspection Cert.

Air/Road/ Rail way Cert.of Analysis Insurance Cert.

Bill
Postal Receipt Cert. of Quality Beneficiary Cert.

Dokumen Lainnya :
Dokumen Orig Copy Dokumen Orig Copy Dokumen Orig Copy

Instruksi Lainnya:

Hasil ekspor harap dikredit ke Rekening No:

Atas Nama :

Catatan :
Sesuai PBI No.21/3/PBI/2019 & PADG No. 21/15/PADG/2019 tentang Penerimaan Devisa Hasil Ekspor dari Kegiatan Pengusahaan, Pengelolaan, dan/atau
Pengolahan Sumber Daya Alam setiap penerimaan DHE SDA wajib melalui Rekening Khusus (Reksus) DHE SDA, dan seluruh syarat dan ketentuan terkait Reksus
DHE SDA tunduk pada ketentuan PBI No.21/3/PBI/2019 & PADG No. 21/15/PADG/2019.

Untuk pembayaran komisi, bunga/ujrah dan biaya lainnya berkaitan dengan hasil Negosiasi/Collection Basis dan tagihan
lainnya harap debit rekening kami pada Bank No.: atau rekening kami lainnya
pada Bank (jika dianggap perlu)

Khusus untuk transaksi negosiasi dokumen ekspor :

1. Harap blokir rekening : Giro/Current Time Deposit No.:

atau rekening kami/Pemilik Jaminan lainnya pada Bank (jika dianggap perlu).
Aplikasi Transaksi Dokumen Ekspor/SKBDN v.VIII 2019 Hal 1 dari 2
 2. Pemilik Jaminan dengan ini menyerahkan secara gadai kepada Bank hak atas rekening/deposito yang diblokir diatas dan Aplikasi ini
merupakan lampiran dan bagian yang menyatu dan tidak terpisahkan dari Perjanjian Master Gadai yang berlaku antara Bank dan Pemilik
Jaminan No Tanggal
3. Untuk membuka blokir dan debit/pencairan rekening kami/Pemilik Jaminan sebagaimana disebutkan dalam nomor 2 di atas, apabila
pembayaran seluruh kewajiban terhadap pencairan fasilitas ini sudah selesai.
4. Jika terdapat penyimpangan (discepancies) atas dokumen ekspor dan Pemohon tidak memiliki fasilitas terkait pada Bank, maka Pemohon
dengan ini memberikan persetujuan kepada Bank untuk menjalankan Collection Basis terhadap dokumen ekspor tersebut.
Ketentuan Yang Berlaku:
Pemohon dengan ini mengakui dan menyetujui bahwa pelaksanaaan transaksi dokumen ekspor ini akan tunduk pada segala ketentuan yang berlaku pada Bank
terkait dokumen ekspor termasuk Syarat dan Ketentuan Umum Layanan Pembiayaan Perdagangan (Trade Finance) dan Jaminan (Guarantee) (“SKU Trade”) dan
atau Syarat dan Ketentuan Umum Pemberian Fasilitas Perbankan dan Ketentuan Khusus yang berlaku antara Bank dan Pemilik Fasilitas (bila ada fasilitas)
(“Perjanjian Kredit”) (selanjutnya SKU Trade dan/atau Perjanjian Kredit tersebut, berikut segala perpanjangan, perubahan, penambahan dan atau pembaharuannya
akan disebut “Perjanjian”).

Pernyataan Beneficiary/Drawer (Khusus Syariah) :

1. Deklarasi Wakalah. Pemohon dengan ini menunjuk serta mewakilkan penuh kepada Bank sebagai wakil dari Pemohon untuk melakukan pengurusan dokumen
transaksi perdagangan yang terkait (wakalah) sesuai syarat dan ketentuan dalam Perjanjian dan Pemohon bersedia membayar Ujrah kepada Bank
sebagaimana ditetapkan dalam Perjanjian;

2. Pemohon mengkonfirmasikan bahwa masing-masing persyaratan yang ditentukan dalam Perjanjian sudah dipenuhi pada tanggal Aplikasi ini dan akan tetap
dipenuhi sampai Kewajiban Pembayaran Pemohon diselesaikan;

3. Ketentuan ini hanya berlaku khusus untuk transaksi negosiasi dokumen ekspor
Akad Qard. Pemohon dengan ini mengajukan permohonan hutang kepada Bank berdasarkan prinsip Al-qardh menurut ketentuan Syariah dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku sebesar Nilai Dokumen untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal Aplikasi ini hingga hutang harus lunas paling lambat
tanggal jatuh tempo pembayaran yang ditetapkan dalam dokumen ekspor (“Tanggal Jatuh Tempo”). Terkait dengan hal tersebut Pemohon menyetujui: (i) uang
hasil hutang adalah dana talangan yang diberikan oleh Bank kepada Pemohon dalam rangka negosiasi dokumen ekspor sampai dengan Bank memperoleh
pembayaran dari bank penerbit/importir pada Tanggal Jatuh Tempo.(ii) Apabila Bank tidak menerima pembayaran tersebut maka khusus transaksi with
recourse, Pemohon wajib membayar kembali dengan lunas dan penuh seluruh hutangnya kepada Bank sesuai ketentuan yang berlaku pada Bank. Jika
Pemohon tidak memenuhi kewajiban pembayarannya yang sudah jatuh tempo kepada Bank maka tanpa perlu peringatan atau teguran berupa apapun dan dari
siapapun juga, Bank berhak menagih dengan seketika dan sekaligus semua dan setiap jumlah hutang Pemohon, menjalankan hak-hak dan wewenangnya yang
timbul dari akad ini, perjanjian jaminan termasuk eksekusi barang jaminan (bila ada), dan SKU Trade;

4. Dengan telah ditandatanganinya Formulir Aplikasi ini maka Pemohon menyatakan tidak akan menarik kembali Aplikasi ini dengan alasan apapun tanpa
persetujuan tertulis dari Bank.

Pernyataan Penggunaan Fasilitas:

1. Pemilik Fasilitas sebagaimana tersebut diatas dengan ini mengetahui dan menyetujui sepenuhnya atas penggunaan fasilitas terkait dokumen ekspor Pemilik
Fasilitas oleh Pemohon dengan jumlah tersebut diatas
2. Pemohon dan Pemilik Fasilitas bersedia untuk tunduk pada Perjanjian.

Persetujuan Bank akan direalisasikan dalam bentuk Bank melakukan pencairan ke rekening Pemohon pada Bank sejumlah nilai yang tercantum dalam LC/SKBDN
atau dokumen ekspor.
Namun apabila Bank tidak melakukan pencairan ke rekening Pemohon pada Bank sejumlah nilai yang tercantum LC/SKBDN atau dokumen ekspor dalam waktu
yang ditetapkan oleh Bank, Pemohon setuju bahwa Bank tidak bertanggung jawab kepada Pemohon atau kepada pihak manapun sehubungan dengan penolakan
pemberian Fasilitas berdasarkan Perjanjian.

Pernyataan Penempatan DHE SDA :

1. Nasabah telah mengetahui dan memahami bahwa: (i) setiap penerimaan Devisa Hasil Ekspor Sumber Daya Alam (”DHE SDA”) wajib melalui Rekening
Khusus DHE SDA (”Reksus”) sesuai ketentuan PBI No.21/3/PBI/2019 & PADG No. 21/15/PADG/2019 tentang Penerimaan Devisa Hasil Ekspor dari Kegiatan
Pengusahaan, Pengelolaan, dan/atau Pengolahan Sumber Daya Alam berikut perubahannya (”PBI”) dan; (ii) seluruh syarat dan ketentuan terkait Reksus
tunduk pada ketentuan PBI tersebut termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan denda dan sanksi didalamnya.

2. Bank Permata telah memberikan penjelasan yang cukup untuk menempatkan DHE SDA Nasabah dalam Reksus, termasuk kewajiban menempatkan dana dari
Hasil Pencairan Negosiasi atau Collection Dokumen Ekspor kedalam Reksus DHE SDA dan Nasabah bertanggung jawab untuk menempatkan dana dari Hasil
Pencairan Negosiasi atau Collection Dokumen Ekspor ke dalam Reksus DHE SDA sesuai PBI.

3. Nasabah dengan ini setuju Bank Permata tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Nasabah atas segala
resiko, tuntutan/klaim, gugatan, permintaan ganti rugi, dan/atau komplain dalam bentuk apapun juga dari Nasabah dan/atau pihak manapun baik yang
sekarang ada maupun di kemudian hari yang timbul apabila Nasabah tidak memenuhi tanggung jawabnya dalam Angka 2 diatas

Pemohon : Pemilik Jaminan :

_______________________________ _______________________________
Nama : Nama :

Pemilik Fasilitas : Diisi Bank :

Tanggal :
NETWORK OPERATIONS TRADE OPERATIONS
Diproses oleh: Disetujui oleh: Verifikasi:
___________________________________
Nama :

Aplikasi Transaksi Dokumen Ekspor/SKBDN v.VIII 2019 Hal 2 dari 2