FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN POLIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemegang Polis : Nomor Polis :

Dengan ini mengajukan permohonan perubahan Polis kepada PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG, sebagai berikut :

URAIAN SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN

NAMA HUBUNGAN NAMA HUBUNGAN
1. Perubahan penerima Manfaat
(Sebutkan : Nama, hubungan Penerima
Manfaat dengan Tertanggung serta
prosentase pembagian Manfaat
Asuransi)
2. Perubahan Produk
3. Perubahan Uang Pertanggungan
4. Perubahan Cara Pembayaran ( beri m Sekaligus m Triwulanan m Sekaligus m Triwulanan
tanda a pada kolom pilihan ) m Tahunan m Bulanan m Tahunan m Bulanan
m Semesteran m Semesteran
5. Perubahan Alamat : ( Beri tandaa pada
kolom pilihan )
v Jika alamat Pemegang Polis sama
dengan Tertanggung

v Jika alamat Pemegang Polis

berbeda dengan Tertanggung
• Alamat Pemegang Polis

• Alamat Tertanggung

v Alamat Penagihan / Korespondensi

6. Perubahan Pemegang Polis

v Perkiraan Penghasilan Kotor Per Tahun
Pemegang Polis
m • Rp. 10 Juta
m > Rp. 10 Juta – Rp. 50 Juta
m > Rp. 50 Juta – Rp. 100 Juta
m > Rp. 100 Juta – Rp. 300 Juta
m > Rp. 300 Juta – Rp. 500 Juta
m > Rp. 500 Juta
m • Rp. 10 Juta
m > Rp. 10 Juta – Rp. 50 Juta
m > Rp. 50 Juta – Rp. 100 Juta
m > Rp. 100 Juta – Rp. 300 Juta
m > Rp. 300 Juta – Rp. 500 Juta
m > Rp. 500 Juta

v Sumber Pendanaan Pembelian Asuransi m Gaji m Warisan m Gaji m Warisan

m Hasil Usaha m Hasil Investasi m Hasil Usaha m Hasil Investasi
m Lainnya, jelaskan…….. m Lainnya, jelaskan……..
v Klasifikasi Pekerjaan m Profesional ( Pengacara, Dokter ,DLL ) m Profesional ( Pengacara, Dokter ,DLL )
m Pemilik / Pengusaha m Jasa m Pemilik / Pengusaha m Jasa
m Pemasaran m Buruh m Pemasaran m Buruh
m Karyawan m Pelajar m Karyawan m Pelajar
m Lainnya, sebutkan …………… m Lainnya, sebutkan …………
7. Perubahan Lain - lain

Dengan ini Saya lampirkan persyaratan Perubahan Polis yang diperlukan sebagai berikut :
m Polis Asli ( untuk Perubahan Uang Pertanggungan dan Produk )
m Kwitansi Pembayaran Premi Terakhir (untuk Perubahan Uang Pertanggungan dan Produk)
m Fotokopi KTP/ SIM/ PASPOR Pemegang Polis yang masih berlaku
Lain-lain ( beri tanda a pada kolom pilihan ) :
q Foto copy Akte Lahir q Foto copy Kartu Keluarga q Foto copy Akte Perkawinan
q Foto copy Surat Ganti Nama q Surat Keterangan Lunas KPR q Lain-lain ………………….…………
q Surat Keterangan Perjanjian Kredit dari Kreditur ( asli )
q Surat pernyataan perbedaan nama pemegang polis / tertanggung

Saya mengerti bahwa permohonan Perubahan tersebut baru akan berlaku setelah disetujui oleh PT. Asuransi Jiwa Sinarmas
MSIG, dengan diterbitkannya Endorsemen, yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Polis.
Diisi dan ditandatangani di ._________________________,
Tanggal :________________________ Diterima oleh ,
Cabang :_____________________ tanggal_______________

__________________________________ __________________________________
( Tandatangan & Nama Pemegang Polis) ( Tandatangan & Nama CS Branch)