MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM BPLP.PIN.

5/PRO/LS-06B/LAM1
Jabatan Pelesenan, Tingkat 13 (Lif A)
Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran,
40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
TEL: 603-5505133 Ext : 1317 dan 1486 FAKS: 603-55120226
E-MEL: mbsa@mbsa.gov.my LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my

BORANG PERMOHONAN USAHAWAN KECIL (PENJAJA)

Permohonan Baru Permohonan kali ke - No. Rujukan Permohonan: ____________________
_____________________
1. Borang ini hendaklah diisi dengan terang menggunakan HURUF BESAR
2. Sila tanda () dalam kotak-kotak yang berkenaan sahaja
3. Sila kembalikan borang ini beserta satu (1) salinan dokumen-dokumen berkaitan
4. Bayaran proses permohonan adalah berjumlah RM10.00 dan perlu dijelaskan semasa menghantar borang permohonan

KATEGORI PERNIAGAAN YANG DIPOHON

Pasar Malam Gerai

Pasar Pagi Pasar
Bazarena Shah Alam Kiosk
Penjaja Sementara Lain-lain. Nyatakan;
Trak Bergerak (Food Truck)

DOKUMEN LAMPIRAN (1 Salinan Dalam Saiz A4)

Sila tanda (√) bagi dokumen yang berkaitan.

1. Salinan Kad Pengenalan Pemohon 5. Salinan Kad Pengesahan Orang Kelainan Upaya
(OKU) Daripada Jabatan Kebajikan Masyarakat
(Jika Berkaitan)
2. Salinan Pendaftaran Perniagaan/ Syarikat 6. Salinan Surat Kebenaran/ Perjanjian Penyewaan
(ROB/ ROC) (Jika ada) (Bagi Premis/ Gerai/ Pasar Bukan Milik Majlis)
3. Salinan Dokumen Pengesahan Tempat 7. Pelan Lokasi Bagi Permohonan Penjaja;
Tinggal;
a) Pelan Lokasi Tapak
a) Bil Cukai Taksiran Terkini
b) Gambar Tapak, Pandangan Hadapan Dan Sisi
(Dalam Kawasan Shah Alam)
b) Bil Elektrik/ Air 8. Salinan Pengesahan Pendapatan;
(Luar Kawasan Shah Alam) a) Slip Gaji (Bekerja Dengan Majikan)
c) Perjanjian Penyewaan/ Surat
b) Penyata Bank Terkini (Bekerja Sendiri)
Pengesahan Tuan Rumah
(Bagi Penyewa Dalam Kawasan Shah 9. Resit Bayaran Proses Permohonan
Alam) (Untuk Kegunaan Pejabat)

4. Salinan Sijil Kematian/ Surat Cerai 10. Salinan Pendaftaran Kenderaan

(Bagi Status Janda/ Duda) `Food Truck’ (Jika ada)

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1. Pemohon mestilah warganegara Malaysia.

2. Pemohon berumur dari 18 tahun hingga 65 tahun sahaja yang layak memohon.

3. Proses kelulusan tapak adalah bergantung kepada kekosongan petak / laporan teknikal.

4. Keutamaan akan diberi kepada warga Shah Alam.

5. Pemilihan juga adalah berdasarkan kepada kriteria atau kelayakan yang ditetapkan oleh Majlis.

6. Semua permohonan akan diproses berdasarkan prosedur yang telah ditetapkan melalui Mesyuarat Jawatankuasa Mengkaji &
Memproses Permohonan Lesen pada setiap bulan.

7. Permohonan dianggap gagal sekiranya pemohon tidak menerima apa-apa jawapan daripada Majlis selepas tiga (3) bulan dari
tarikh permohonan diterima.
 8. Permohonan yang berjaya akan dimaklumkan melalui surat.

9. Bagi permohonan penjaja sementara dan penjaja statik bermotor, lokasi yang tidak dibenarkan adalah di simpang jalan,
tempat letak kereta, jalan persiaran, hadapan sekolah, jalan utama dan lorong belakang.

10. Jenis jualan yang dibenarkan bagi permohonan tapak penjaja sementara dan penjaja statik bermotor adalah makanan dan
minuman yang berbungkus sahaja.

11. Satu permohonan untuk satu jenis jualan sahaja.

12. Jenis jualan yang tidak dibenarkan bagi tapak penjaja sementara dan penjaja statik bermotor adalah:

a) Makanan bergoreng
b) Minuman air tebu/air kelapa
c) Makanan berbakar (Ayam percik/Kambing bakar/Ikan bakar/Kepak ayam/Sate)
d) Ayam golek/Kambing golek/Itik golek
e) Nasi Campur
13. Pemohon yang mempunyai tunggakan kompaun/ tidak menjelaskan bayaran cukai pintu tidak akan dipertimbangkan.

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Pemohon :

2. No. Kad Pengenalan : - - -

3. Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain

Nyatakan:……………………..

4. Tarikh Lahir : 4. Umur : Tahun

5. Jantina : Lelaki Perempuan

6. Status : Bujang Berkahwin Duda/Janda Orang Kelainan

Upaya (OKU)
7. Negeri Kelahiran :

8. Alamat Tempat Tinggal :

9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Menyewa Keluarga

10. No. Telefon Rumah :

11. No. Telefon Bimbit :

12. Email :
13. Pekerjaan Sekarang :

14. Jenis Pekerjaan :

(Nyatakan Jika Bekerja Sendiri)

15. Alamat Majikan :

16. No. Tel. Majikan :

17. Pendapatan Sebulan : R M .

18. Nama Suami / Isteri :

19. No. Kad Pengenalan Suami/ : - -

Isteri
20. Status Kewarganegaraan : Warganegara Bukan Warganegara
Suami/ Isteri
21.Pekerjaan Suami/Isteri :

22. Pendapatan Sebulan : R M .

23. Jumlah Tanggungan :

24. Senarai Nama Tanggungan :

Bersekolah /
Bil. Nama No. K / P Bekerja Umur Hubungan

B. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN YANG DIPOHON

1. Jenis Jualan Yang Dipohon : ………………………………………………………………

2. Lokasi / Alamat Dipohon :

3. Masa Perniagaan Dipohon : Pagi (7.00am-12.00pm) Petang (1.00pm-6.00pm)

Malam (7.00pm-12.00am)

4. Jenis Premis Perniagaan : Gerai Pasar Kiosk

Kediaman Tanah Lapang

Lain-lain (nyatakan) ……………………………….

5. Lesen sedia ada yang dikeluarkan oleh MBSA (termasuk yang dimiliki oleh suami/ isteri) :

Bil. Jenis Lesen Tahun diperolehi Jualan Seksyen/ kawasan No. Lesen

6. Pengalaman berniaga : tahun

C. PENGAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya........................................................... No. Kad Pengenalan ...................................

mengaku bahawa semua maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang
disertakan adalah benar belaka.

......................................
Tandatangan Pemohon

Tarikh :

KEGUNAAN PEJABAT

1. No. Rujukan : ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………

2. Tarikh Mesyuarat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Keputusan : Berjaya Gagal KIV : ………………………………………………………………………………………….

4. Tarikh Surat Dikeluarkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. No. Rujukan Surat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. No. Akaun Lesen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 GAMBAR DARI HADAPAN LOKASI GAMBAR DARI BELAKANG LOKASI

GAMBAR DARI SISI LOKASI GAMBAR SEKITAR LOKASI

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM

Jabatan Pelesenan, Tingkat 13 (Lif A) Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan TEL: 603-5505133 Ext : 1317 / 1486 / 1699 / 1700 FAKS: 603-55120226 LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my