FORMULIR ISIAN PENGUKURAN DESA (IDM) TAHUN 2019

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2019 OUTPUT SATUAN INPUT

IP. IDENTITAS PETUGAS
IP1 Nama Petugas Petugas 1 Riyannizar Riyannizar
IP2 Tanggal Isi Kuesioner tgl_kuesioner 2 13/05/2019 13/05/2019
IP3 Telp/HP Petugas telp_petugas 3 082353473677 082353473677
I. IDENTITAS DESA
101 Nama Informan Informan 4 Rina Noveria Rina Noveria
102 Jabatan Jab_Informan 5 Kaur Pemerintahan Kaur Pemerintahan
103 No. Telepon Rumah / Hp Tel_Informan 6 081347453110 081347453110
104 Tanggal Lahir Informan TL_Informan 7 28/11/1994 28/11/1994
105 Jenis Kelamin Informan JK_Informan 8 2 2
Kode Provinsi ID_Prov 9 65 65
106
Nama Provinsi Prov 10 Kalimantan Utara Kalimantan Utara
Kode Kabupaten ID_Kab 11 4 4
107
Nama Kabupaten Kab 12 Bulungan Bulungan
Kode Kecamatan ID_Kec 13 1 1
108
Nama Kecamatan Kec 14 Tanjung Palas Tanjung Palas
Kode Desa ID_Desa 15 2008 2008
109
Nama Desa Desa 16 Teras Baru Teras Baru
Titik Koordinat Desa Latitude (LU/LS) 17 0 LU/LS
110
Longitude (BB/BT) 18 0 BB/BT

Alamat Lengkap Kantor Desa Alamat 19 Teras Baru Teras Baru

111
111
Terdapat Kantor Desa Gedung Kantor Desa 20 1 1
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
Peta_Desa 21 0 0
a. Nama Plt/ Kepala Desa Plt/Kades 22 Herodes Herodes
112
b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa JK_Plt/Kades 23 1 1
113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa Tel_Plt/Kades 24 081347062167 081347062167
114 No. Telepon Kantor Desa Tel_Kantor 25 0 0
115 Alamat Email Desa Email_Desa 26 0 0
116 Akun Facebook Desa Fb_Desa 27 0 0
117 Akun Instagram Desa Ig_Desa 28 0 0
118 Akun Twitter Desa Twitter_Desa 29 0 0
119 Alamat Web Desa Alamat_Web_Desa 30 0 0
120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa Pend_Plt/Kades 31 5 5
121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa Lama_Masa_Plt/Kades 32 2.5
Tahun dan
Bulan 2.5
122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa Pend_Plt/Sekdes 33 3 3
123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa Lama_Masa_Plt/Sekdes 34 3.5
Tahun dan
Bulan
3.5
a. Sekretaris Desa Sekdes_Lk 35 1 Orang 1
Sekdes_Pr 36 0 Orang 0
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum KaurTU_Lk 37 1 Orang 1
KaurTU_Pr 38 0 Orang 0
c. Kepala Urusan Keuangan KaurKeu_Lk 39 0 Orang 0
KaurKeu_Pr 40 1 Orang 1
d. Kepala Urusan Perencanaan KaurCan_Lk 41 1 Orang 1
KaurCan_Pr 42 0 Orang 0
 e. Kepala seksi pemerintahan KasiPemr_Lk 43 0 Orang 0
KasiPemr_Pr 44 1 Orang 1
f. Kepala seksi kesejahteraan KasiKesj_Lk 45 0 Orang 0
KasiKesj_Pr 46 0 Orang 0
g. Kepala seksi pelayanan KasiPel_Lk 47 0 Orang 0
KasiPel_Pr 48 0 Orang 0
124
h. Staf petugas Desa Stafdes_Lk 49 0 Orang 0
Stafdes_Pr 50 0 Orang 0
i. BPD dan Anggota BPD_Ang_Lk 51 5 Orang 5
BPD_Ang_Pr 52 0 Orang 0
j. LPM dan Anggota LPM_Ang_Lk 53 0 Orang 0
LPM_Ang_Pr 54 0 Orang 0
k. TP. PKK Desa TPPKK_Lk 55 1 Orang 1
TPPKK_Pr 56 10 Orang 10
l. Kepala Dusun Kadus_Lk 57 0 Orang 0
Kadus_Pr 58 0 Orang 0
m. Ketua RW KaRW_Lk 59 0 Orang 0
KaRW_Pr 60 0 Orang 0
n. Ketua RT KaRT_Lk 61 4 Orang 4
KaRT_Pr 62 0 Orang 0
II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa LWil_Desa 63 0 Km2

202 Hutan Desa Hutan_Desa 64 0 Km2

DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa JenisWil_Desa 65 1 1

DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk Total_Pend 66 831 Jiwa 831

205 Jumlah Penduduk Laki-laki Total_Lk 67 432 Jiwa 432
206 Jumlah Penduduk Perempuan Total_Pr 68 399 Jiwa 399
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2019 Pendatang 69 0 Jiwa

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 Pend_pergi 70 0 Jiwa

Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga Total_KK 71 211 KK 211

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan Total_KKP 72 0 KK 0
211 Jumlah Keluarga Miskin Total_KKmis 73 0 KK 0
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

a. <1 tahun Total_By 74 0 Jiwa

b. 1-4 tahun Total_Balita 75 0 Jiwa

c. 5-14 tahun Total_Rmj 76 0 Jiwa

212
d. 15-39 tahun Total_Dw1 77 0 Jiwa

e. 40-64 tahun Total_Dw2 78 0 Jiwa

f. 65 tahun ke atas Total_Lansia 79 0 Jiwa

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

a. Petani Petani_Lk 80 0 Jiwa

Petani_Pr 81 0 Jiwa
 b. Nelayan Nelayan_Lk 82 0 Jiwa

Nelayan_Pr 83 0 Jiwa

c. Buruh Tani/Buruh Nelayan Buruh_tani_Lk 84 0 Jiwa

Buruh_tani_Pr 85 0 Jiwa

d. Buruh Pabrik Buruh_pabrik_Lk 86 0 Jiwa

Buruh_pabrik_Pr 87 0 Jiwa

e. PNS PNS_Lk 88 10 Jiwa 10

PNS_Pr 89 12 Jiwa 12
f. Pegawai Swasta Swasta_Lk 90 0 Jiwa

Swasta_Pr 91 0 Jiwa

g. Wiraswasta / pedagang Wiraswasta_Lk 92 0 Jiwa

213
Wiraswasta_Pr 93 0 Jiwa

h. TNI TNI_Lk 94 0 Jiwa

TNI_Pr 95 0 Jiwa

i. POLRI POLRI_Lk 96 2 Jiwa 2

POLRI_Pr 97 1 Jiwa 1
j. Dokter (Swasta/ Honorer) Dokter_Lk 98 0 Jiwa

Dokter_Pr 99 0 Jiwa

k. Bidan (Swasta/ Honorer) Bidan 100 0 Jiwa

l. Perawat (Swasta/ Honorer) Perawat_Lk 101 2 Jiwa 2

Perawat_Pr 102 6 Jiwa 6
m. Lainnya Pekerja_lain 103 0 Jiwa

Pekerja_lain_Lk 104 0 Jiwa

Pekerja_lain_Pr 105 0 Jiwa

 Jumlah warga penyandang kebutuhan khusus PBK_Lk 106 0 Jiwa
214
PBK_Pr 107 0 Jiwa

III. DIMENSI SOSIAL

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

a. Sarana kesehatan terdekat Sarkes_terdekat 108 5 5

301
b. Jarak ke sarana kesehatan terdekat Jarak_sarkes 109 100 Meter 100
c. Waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat Menit_sarkes 110 3 Menit 3
Rumah Sakit

a. Ketersediaan sarana Rumah Sakit di Desa RS_terdekat 111 0 0

302
b. Jarak ke Rumah Sakit terdekat Jarak_RS 112 0 Meter 0
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat Menit_RS 113 0 Menit 0
Rumah Sakit Bersalin

a. Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa RS Bersalin_terdekat 114 0 0

b. Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat Jarak_RSBersalin 115 0 Meter
303

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat Menit_RSBersalin 116 0 Menit

Puskesmas Rawat inap

a. Ketersediaan sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa Puskes-Inap_terdekat 117 0

304 b. Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat Jarak_Puskes-Inap 118 0 Meter
304

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap

Menit_Puskes-Inap 119 0 Menit
terdekat

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

a. Ketersediaan sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa Puskes-Non Inap_terdekat 120 0

305 b. Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat Jarak_Puskes-Non Inap 121 0 Meter

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap

Menit_Puskes-Non Inap 122 0 Menit
terdekat

Puskesmas Pembantu

a. Ketersediaan sarana Puskesmas Pembantu di Desa Pustu_terdekat 123 0

306 b. Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat Jarak_Pustu 124 0 Meter

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat Menit_Pustu 125 0 Menit

Rumah Bersalin

a. Ketersediaan sarana Rumah Bersalin di Desa RS Bersalin_terdekat 126 0

b. Jarak ke Rumah bersalin terdekat Jarak_RSBersalin 127 0 Meter

307

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat Menit_RSBersalin 128 0 Menit

Poliklinik/Balai Pengobatan

a. Ketersediaan sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa Polikklinik/BP_terdekat 129 0

308 b. Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat Jarak_Polikklinik/BP 130 0 Meter

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan

Menit_Polikklinik/BP 131 0 Menit
terdekat
 Tempat Praktek Dokter

a. Ketersediaan sarana Tempat Praktek Dokter di Desa Praktek Dokter_terdekat 132 0

309 b. Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat Jarak_Praktek Dokter 133 0 Meter

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat Menit_Praktek Dokter 134 0 Menit

Tempat Praktek Bidan

a. Ketersediaan sarana Tempat Praktek Bidan di Desa Bidan_terdekat 135 0

310 b. Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat Jarak_Bidan 136 0 Meter

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat Menit_Bidan 137 0 Menit

Apotik

a. Ketersediaan sarana Apotek di Desa Apotik_terdekat 138 0

b. Jarak ke Apotek terdekat Jarak_Apotik 139 0 Meter

311

c. Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat Menit_Apotik 140 0 Menit

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

a. Ketersediaan tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) BDD 141 1 1

312
b. Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa Jml_BDD 142 1 Orang 1
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

a. Ketersediaan tenaga kesehatan dokter Dokter 143 0

313
b. Jumlah dokter di Desa Jml_dr 144 0 Orang
 Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

a. Ketersediaan tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di

Desa
Nakes 145 1 1
314

b. Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan Jml_Nakes 146 7 Orang 7

Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

a. Ketersediaan sarana Poskesdes/ Polindes Poskeslindes 147 0

b. Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat Jarak_Poskeslindes 148 0 Meter

315 c. Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat Menit_Poskeslindes 149 0 Menit

d. Fungsi Poskesdes/ Polindes Fungsi_Poskeslindes 150 0

e.Ketersediaan rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil RumahSinggah 151 0

a. Jumlah Posyandu di Desa Jml_Posyandu 152 0 Unit

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan

Posyandu_1bln 153 0 Unit
sebulan sekali

316 c. Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 Posyandu_2bln 154 0 Unit
bulan sekali atau lebih

d. Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan

Partisipasi_posyandu 155 0
Posyandu

e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu Biaya_posyandu 156 0

Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS

a. Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/

Warga_BPJS/JKN/KIS 157 0 Orang
Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS)

317
317
b. Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS Pemanfaatan_BPJS/JKN/KIS 158 1 1
c. Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda Jamkesda 159 0 Orang

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

a. Terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa AKI 160 0

318
b. Jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa Jml_AKI 161 0 Kasus

a. Terdapat kejadian kematian balita di Desa AKABa 162 0

319
b. Jumlah kejadian kematian balita di Desa Jml_AKABa 163 0 Kasus

a. Terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa AKB 164 0

320
b. Jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa Jml_AKB 165 0 Kasus

a. Terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa Gizbur 166 0

321
b. Jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa Jml_gizbur 167 0 Kasus

a. Terdapat kejadian luar biasa di Desa KLB 168 0

322
b. Penyakit yang menyebabkan kejadian luar biasa Penyakit_KLB 169 0

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil

dan anak 0-23 bulan)

a. Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK RT 1.000 HPK 170 0 RT

323 b. Jumlah Ibu Hamil Ibu_Hamil 171 0 Orang

c. Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) Usia_Anak_0-23-Bln 172 0 Anak
 Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia
Anak 0-23 Bulan

a. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Normal (Hijau) Pertumbuhan_Hijau 173 0 Anak

324 b. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) Pertumbuhan_Kuning 174 0 Anak

c. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Terindikasi Stunting

Pertumbuhan_Merah 175 0 Anak
(Merah)

Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan

Stunting bagi 1.000 PHK

Ibu Hamil

a. Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan Bumil_cek_4kali 176 0 Orang
###
b. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90
Bumil_Pil_FE 177 0 Orang
Hari ###
c. Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS
Bumil_NIFAS_3kali 178 0 Orang
3 Kali ###
d. Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu
Bumil_Konseling_Gizi_4kali 179 0 Orang
Minimal 4 Kali ###

e. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) Bumil_KEK 180 0 Orang
###
f. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan
Bumil_KEK_Kunjungan 181 0 Orang
Rumah Bulanan ###
325
g. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) Bumil_RESTI 182 0 Orang
###
h. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan
Bumil_RESTI_Kunjungan 183 0 Orang
Rumah Bulanan ###
i. Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum
RT_Bumil_Air_Minum_Aman 184 0 RT
Aman ###
 j. Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak RT_Bumil_Jamban_Layak 185 0 RT
###

k. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan Bumil_JamKes 186 0 Orang
###
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil 187 0 Indikator 0
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Seharusnya Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil_Seharusnya 188 0 Indikator 0
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil Tingkat_Konvergensi_Bumil 189 #DIV/0! Persen #DIV/0!
Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

a. Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar

Anak_Imunisasi 190 0 Anak
Lengkap

b. Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan Anak_Timbang_Rutin 191 0 Anak

c. Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam

Anak_Ukur_Panjang 192 0 Anak
Setahun

d. Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling

Pengasuh_Laki 193 0 Orang
Gizi Bulanan Anak

e. Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti

Pengasuh_Pr 194 0 Orang
Konseling Gizi Bulanan Anak

f. Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk Jlh_Kunjungan_Gizi_Brk 195 0 Kali

g. Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang Jlh_Kunjungan_Gizi_Krg 196 0 Kali

326 h. Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting Jlh_Kunjungan_Ank_Stunting 197 0 Kali

i. Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air
Jlh_RT_Anak_Air_Minum_Aman 198 0 RT
Minum Aman

j. Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban

Jlh_RT_Anak_Jamban_Layak 199 0 RT
Layak
 k. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan Jlh_Anak_JamKes 200 0 Anak

l. Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran Jlh_Anak_Punya_Akta_Lahir 201 0 Anak

m. Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan

Jlh_Pengasuh_Ikut_Parenting 202 0 Orang
(PAUD)

Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Anak Usia 0-23 Bulan Konvergensi_Anak 203 0.00 Persen 0.00
Anak Usia > 2-6 Tahun

a. Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun Jlh_Anak_2-6Tahun 204 0 Anak

327
b. Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD Jlh_Anak_2-6Tahun_Aktif_Paud 205 0 Anak

PENDIDIKAN

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

a. Jumlah SD /MI di Desa Jumlah_SD 206 0 Unit

b. Jumlah tenaga pengajar di SD / MI Jumlah_guruSD 207 0 Orang

328
c. Jarak ke SD / MI terdekat Jarak_SD 208 0 Meter

e. Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat Menit_SD 209 0 Menit

a. Jumlah SMP / MTs di Desa Jumlah_SMP 210 0 Unit

b. Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs Jumlah_guruSMP 211 0 Orang

329
c. Jarak ke SMP / MTs terdekat Jarak_SMP 212 0 Meter

d. Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat Menit_SMP 213 0 Menit

a. Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa Jumlah_SMU 214 0 Unit

330
 b. Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK Jumlah_guruSMU 215 0 Orang
330
c. Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat Jarak_SMU 216 0 Meter

d. Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat Menit_SMU 217 0 Menit

Data Tingkat Pendidikan

331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa Ed_pend 218 2 2

a. Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa SD_tdk_sklh 219 0 0
332
b. Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa SD_tdk_sklh_jml 220 0 Anak

a. Terdapat anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa SMP_tdk_sklh 221 0
333
b. Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah SMP_tdk_sklh_jml 222 0 Anak

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

a. Ketersediaan Pos PAUD di Desa PAUD 223 1 1

b. Jumlah Pos PAUD Jumlah_PAUD 224 1 Unit 1
334 c. Jarak ke Pos PAUD terdekat Jarak_PAUD 225 50 Meter 50
d. Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat Waktu_PAUD 226 5 Menit 5
e. Jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA Guru_PAUD 227 0 Orang

Ketersediaan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B,

335 PKBM 228 0
dan C di Desa

a. Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di

Jml_kursus 229 0 Unit
Desa
336
b. Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan
Jarak_kursus 230 0 Meter
keterampilan khusus ke terdekat

337 Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara Buta_Aksara 231 0

Akses Pengetahuan
 a. Ketersediaan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan
TBM 232 0
masyarakat di Desa
338
b. Pemanfaatan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan
Pemanfaatan_TBM 233 0
masyarakat

Modal Sosial

a. Kebiasaan gotong royong warga di Desa GotongRoyong 234 1 1

339
b. Frekuensi kegiatan gotong royong Fr_GotongRoyong 235 8 Kali/ Tahun 8
Ketersediaan ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu
340 RPublik 236 0
membayar

a. Karang Taruna KarangTaruna 237 0

KarangTaruna_frek 238 0 Kali/ Tahun

b. PKK PKK 239 1 1

PKK_frek 240 0 Kali/ Tahun

c. Perkumpulan agama Org_agm 241 1 1

Org_agm_frek 242 0 Kali/ Tahun

d. Panti asuhan Panti 243 0

Panti_frek 244 0 Kali/ Tahun

e. Kelompok arisan Arisan 245 1 1

Arisan_frek 246 0 Kali/ Tahun

f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani Lemb_tani 247 1 1

341 Lemb_tani_frek 248 0 Kali/ Tahun

g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan Lemb_nelayan 249 0

Lemb_nelayan_frek 250 0 Kali/ Tahun

h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak Lemb_usternak 251 0

Lemb_usternak_frek 252 0 Kali/ Tahun

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin Lemb_pengrajin 253 0

 Lemb_pengrajin_frek 254 0 Kali/ Tahun

j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita Lemb_wanita 255 0

Lemb_wanita_frek 256 0 Kali/ Tahun

k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya Lemb_lain 257 0

Lemb_lain_ sebutkan 258 0

Lemb_lain_frek 259 0 Kali/ Tahun

a. Warga Desa mengikuti musyawarah Desa Partispasi_musdes 260 1 1

342 b. Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir Frek_musdes 261 0 Kali/ Tahun

c. Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa Perempuan_musdes 262 1 1

a. Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa Total_Lap 263 4 Unit 4
a1. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola Jml_Lap_Sepak_Bola 264 1 Unit 1
a2. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal Jml_Lap_Futsal 265 0 Unit

a3. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis Jml_Lap_Tenis 266 0 Unit

a4. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis Jml_Lap_Bulu_Tangkis 267 2 Unit 2

343
a5. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket Jml_Lap_Basket 268 0 Unit

a6. Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya Jml_Lap_Lainnya 269 1 Unit 1

a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Lap_Lainnya 270 0

b. Terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin Keg_OR 271 0

c. Jumlah kelompok kegiatan olahraga Jumlah_Kel_OR 272 0 Kelompok

344 Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis Suku 273 5 5
345
Jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi
Sehari-hari di Desa
Bahasa 274 2 2
a. Warga yang menganut agama Islam Islam 275 1 1
b. Warga yang menganut agama Kristen Kristen 276 1 1

346
 c. Warga yang menganut agama Katolik Katolik 277 0

d. Warga yang menganut agama Buddha Buddha 278 0

346
e. Warga yang menganut agama Hindu Hindu 279 0

f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu Konghucu 280 0

g. Warga yang menganut agama lain

Agama_Lainnya 281 0

Agama_Lainnya_sebutkan 282

a. Terdapat Masjid di Desa Masjid 283 0

b. Terdapat Gereja Kristen di Desa Gereja_Kristen 284 1 1

c. Terdapat Gereja Katolik di Desa Gereja_Katolik 285 0
347
d. Terdapat Wihara di Desa Wihara 286 0

e. Terdapat Pura di Desa Pura 287 0

f. Terdapat Litang / Kelenteng Kelenteng 288 0

348 Agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa Agama_mayoritas 289 2 2
a. Terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa Kel_Seni 290 0

349 b. Frekuensi kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam

Frek_KegSeni 291 0 Kali/ Tahun
setahun terakhir

c. Jumlah kelompok seni adat dan budaya di Desa Jml_KelSeni 292 0 Kelompok

a. Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya

Hadir_AdatLahir 293 0
tertentu untuk acara kelahiran

b. Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya

Hadir_AdatKematian 294 0
tertentu untuk acara kematian

350 c. Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya

Hadir_AdatNikah 295 0
tertentu untuk acara perkawinan

d. Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya

HariBesar_lain 296 0
tertentu untuk acara / hari besar lainnya
 HariBesar_lain_sebutkan 297 0

Keamanan Warga

Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan

351 Poskamling 298 0
lingkungan (Poskamling) oleh warga

Inisiatif dan partisipasi warga dalam pengaktifan sistem keamanan

352 Siskamling_warga 299 0
lingkungan (Siskamling)

a. Terdapat konflik di Desa Konflik 300 0

b. Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat Konflik_masy 301 0 Kasus

c. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa Konflik_Desa 302 0 Kasus

d. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan

Konflik_kam 303 0 Kasus
aparat keamanan

e Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan

Konflik_pemr 304 0 Kasus
353 aparat pemerintah

f. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda Konflik_mhs 305 0 Kasus

g. Jumlah kejadian Konflik antarsuku Konflik_suku 306 0 Kasus

h. Jumlah kejadian Konflik antaragama Konflik_agm 307 0 Kasus

i. Jumlah kejadian Konflik lainnya Konflik_lainnya 308 0 Kasus

Konflik_lainnya_sebutkan 309 0

a. Penyelesaian Konflik secara damai Damai 310 0

b. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam

Damai_kam 311 0
penyelesaian Konflik massal

c. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam

Damai_pemr 312 0
penyelesaian Konflik massal

d. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam

Damai_TokohMasy 313 0
penyelesaian Konflik massal
354
354

e. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam

Damai_TokohAg 314 0
penyelesaian Konflik massal

f. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam

Damai_lainnya 315 0
penyelesaian Konflik massal

Damai_lainnya_sebutkan 316 0

g. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam

Tidak_ada_mediator 317 0
penyelesaian Konflik massal

Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya

355 Damai_trad 318 0
tertentu di Desa

a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian Curi 319 0

a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan Tipu 320 0

a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan Aniaya 321 0

a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran Bakar 322 0

a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan Susila 323 0

356
a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba Narkoba 324 0

a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian Judi 325 0

a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan Bunuh 326 0

a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang Traffick 327 0

b. Tindak kejahatan yang paling sering terjadi Kejahatan 328 0

Kesejahteraan Sosial

a. Ketersediaan SLB di Desa SLB 329 0

357 b. Jumlah SLB yang terdapat di Desa Jml_SLB 330 0 Unit

c. Jarak menuju SLB terdekat Jarak_SLB 331 0 Km

 a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak
Anak_Jalanan 332 0
Jalanan

b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak

Anak_terlantar 333 0
Terlantar

c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS)

Kekerasan 334 0
Korban Kekerasan

d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)

LUT 335 0
Lanjut Usia Terlantar

358

e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)

NAPZA 336 0
Korban Penyalahgunaan NAPZA

f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)

Migran 337 0
Pekerja Migran Terlantar

g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)

Gepeng 338 0
Gelandangan / Pengemis

h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK PSK 339 0

359 Jumlah kejadian bunuh diri di Desa BunuhDiri 340 0 Orang

PERMUKIMAN

Akses Air Bersih dan Air Minum

a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan AirMn_kemasan 341 0

b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan

meteran (PAM/PDAM)
AirMn_PAM 342 1 1
 c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa
AirMn_ledeng_tanpa_meteran 343 0
meteran

d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa AirMn_sumurbor 344 0

360 e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur AirMn_sumur 345 0

f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air AirMn_mataair 346 0

g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam AirMn_sungai 347 1 1
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan AirMn_hujan 348 0

i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya AirMn_lainnya 349 0

AirMn_lainnya_sebutkan 350 0

361 Cara warga Desa memperoleh air minum Cara_AirMn 351 0

a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng
dengan meteran (PAM/PDAM)
AirMC_PAM 352 1 1
b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng
AirMC_ledeng_tanpa_meteran 353 0
tanpa meteran

c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor /
AirMC_sumurbor 354 0
pompa

d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur AirMC_Sumur 355 0

362
e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air AirMC_mataair 356 0

f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai /

AirMC_sungai 357 0
danau / kolam

g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan AirMC_hujan 358 0

h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya AirMC_lainnya 359 0

AirMC_lainnya_sebutkan 360 0
 Akses Sanitasi

363 Warga Desa BAB (Buang Air Besar) BAB 361 1 1

364 Warga Desa membuang sampah Sampah 362 3 3
365 Ketersediaan TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) TPS 363 0

366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor Limbah 364 4 4
Akses Listrik

a. Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari

PLN
JmlKK_listrikPLN 365 211 KK 211
367
b. Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari
JmlKK_listrikNonPLN 366 0 KK
non-PLN

368 Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik KK_nonListrik 367 0 KK

369 Terdapat sumber energi terbarukan di Desa E_terbarukan 368 0

370 Terdapatnya Penerangan di Jalan Utama di Desa Terdapat_PJU 369 2 2

Akses Informasi & Komunikasi

371 Sinyal telepon seluler / handphone di Desa Sinyal 370 2 2

a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat menerima
sinyal
Telkomsel 371 1 1
b. Operator / provider telepon seluler Indosat dapat menerima
sinyal
Indosat 372 1 1
372
c. Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima sinyal XL Axiata 373 1 1
d. Operator / provider telepon seluler lainnya dapat menerima sinyal Op_lainnya 374 0

Op_lainnya_sebutkan 375 0

373 Siaran program televisi saluran TVRI Nasional dan TVRI daerah TVRI 376 1 1
374 Siaran program televisi saluran swasta TVswasta 377 0
375 Siaran program televisi saluran luar negeri TVLN 378 1 1
376 Terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa Internet 379 0 0
377 Warga Desa memiliki akses internet Warnet 380 0 0
a. Informasi Desa ada di Papan informasi Info_mading 381 1 1
b. Informasi Desa Website WebDesa 382 0
378
c. Sarana informasi Lainnya Info_lain 383 0

Info_lain_sebutkan 384 0

IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Sumber penghasilan utama penduduk Desa Penghasilan 385 1 1

402 Terdapat produk unggulan di Desa Produk_unggul 386 0 0
403 Perubahan (meningkat/menurun) produk komoditi pertanian Perubahan_tani 387 0

a. Terdapat produksi hasil tangkapan laut Produk_laut 388 0

404
b. Perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut Perubahan_laut 389 0

a. Jumlah industri mikro dan kecil di Desa UMikroKecil 390 0 Unit

405
b. Jumlah industri menengah di Desa UMenengah 391 0 Unit

Akses Ke Pusat Perdagangan

a. Ketersediaan kelompok pertokoan di Desa Kel_Toko 392 0

406
b. Jarak ke kelompok pertokoan terdekat Jarak_kelToko 393 0 Km

407 Jumlah pasar dengan bangunan permanen Pasar_permanen 394 0 Unit

408 Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen Pasar_semipermanen 395 0 Unit

a. Terdapat pasar tanpa bangunan di Desa Pasar_tnpBangunan 396 0

409
409
b. Jumlah pasar tanpa bangunan di Desa Jml_Pasar_ tnpBangunan 397 0 Unit

410 Jumlah toko / warung kelontong di Desa TokoKelontong 398 9 Unit 9

411 Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa Kedai_MakMin 399 0

a. Terdapat hotel / penginapan di Desa Hotel 400 0

412 b. Jarak ke hotel / penginapan terdekat Jarak_hotel 401 0 Meter

c. Waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat Menit_hotel 402 0 Menit

413 Terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas Biogas 403 0

414 Terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah/ Agen_LPG/Mita 404 0

415 Mayoritas Bahan Bakar Memasak untuk kebutuhan keluarga BB_Masak 405 3 3
416 Bahan bakar Masak Lainnya BB_ Lainnya 406 0

Akses Distribusi / Logistik

Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos / pos keliling di

Pos 407 0
Desa
417
Jarak_Pos 408 0 Meter

Terdapat pelayanan jasa ekspedisi di Desa Jasa_ekspedisi 409 0

418
Jarak_Jasa_ekspedisi 410 0 Meter

Akses Lembaga Keuangan

Terdapat Bank Umum Pemerintah di Desa Bank_Pemr 411 0

419
Jarak_Bank_Pemr_Tdekat 412 0 Meter

Terdapat Bank Swasta di Desa Bank_Swasta 413 0

420
Jarak_Bank_Swasta_Tdekat 414 0 Meter

421 Terdapat BPR di Desa BPR 415 0

a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR KUR 416 0

b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E KKPE 417 0

422
422 c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK KUK 418 0

d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya Kredit_lain 419 0

Kredit_lain_sebutkan 420 0

Ketersediaan Lembaga Ekonomi

423 Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi Kop_aktif 421 0 Unit

a1. Terdapat BUMDesa BUMDes 422 1 1

a2. Nama BUMDesa Nama_Bumdes 423 USAHA BERSAMA USAHA BERSAMA
a3. Terdapat BUMDesa Bersama Bumdes_Bersama 424 1 1
a4. Nama BUMDesa Bersama Nama_Bumdes_Bersama 425 USAHA BERSAMA USAHA BERSAMA
b1. BUMDesa Pelayanan Umum Pelayanan 426 0

b2. BUMDesa Jasa Penyewaan Sewa 427 1 1

424
b3. BUMDesa Broker / Usaha Perantara Broker 428 0

b4. BUMDesa Perdagangan / Pabrik / Trading Trade 429 0

b5. BUMDesa Usaha Bersama / Holding Usaha_bersama 430 0

b6. BUMDesa Bisnis keuangan/ Finansial BisKeu 431 0

c1. Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir Omset_Bumdes 432 0

c2. Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir Omset_Bumdes_Bersama 433 0

Keterbukaan Wilayah

425 Angkutan Umum di Desa TransUmum 434 3 3

426 Angkutan Umum Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari TransUmum_tiaphari 435 0

427 Jam Operasional Angkutan Umum Utama TransUmum_jam 436 0

428 Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat Jalan_Desa 437 2 2
429 Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas Pmk_jalan 438 2 2
430 Kualitas Permukaan Jalan di Desa Kualitas_jalan 439 0

V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan

501 Ketersediaan Sumber Air di Desa AirDesa 440 1 1

a. Terjadi pencemaran air di Desa Cemar_air 441 0 0
502 b. Terjadi pencemaran tanah di Desa Cemar_tanah 442 0 0
c. Terjadi pencemaran udara di Desa Cemar_udara 443 0

503 Dampak pencemaran lingkungan Dampak_cemar 444 0

504 Terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah Sungai_limbah 445 0

505 Terdapat perencanaan tata ruang Desa Tataruang 446 0

Terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor pertanian

506 Perub_lahan 447 0
menjadi non-pertanian

Potensi Bencana

a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor TanahLongsor 448 0 Kali/ Tahun

b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir Banjir 449 0 Kali/ Tahun

c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi Gempa 450 0 Kali/ Tahun

d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami Tsunami 451 0 Kali/ Tahun

e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut GelPasang 452 0 Kali/ Tahun

507 f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan AnginPuyuh 453 0 Kali/ Tahun

g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus GunungMeletus 454 0 Kali/ Tahun

h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan Kebakaran 455 0 Kali/ Tahun

i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan Kekeringan 456 0 Kali/ Tahun

j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya Bencana_lainnya 457 0

Frek_Bencana_lainnya 458 0 Kali/ Tahun

 a. Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa
SPDben 459 0
Peringatan Dini Bencana

b. Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Sistem

SPDben_tsunami 460 0
Peringatan Dini Khusus Tsunami
508
c. Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa
Perlap_keselamtan 461 0
Perlengkapan Keselamatan

d. Terdapat Fasilitas Mitigasi Bencana Alam di Desa Berupa Jalur

Jalur_evakuasi 462 0
Evakuasi

VI AKTIVITAS Desa
a. Ketersediaan pendamping Lokal Desa di Desa PLD 463 1 1
601
b. Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan Jml_PLD 464 1 Orang 1
b. Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa)
602 KPMD_aktif 465 0 Orang
(Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang Aktif

c. Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa)

603 TPMD_aktif 466 0 Orang
yang Aktif

604 a. Ketersediaan kebun gizi di Desa yang dimanfaatkan Masyarakat Kebun_gizi 467 0

605 Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat Desa Pangan 468 0

606 Terdapat Peraturan Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan Perdes 469 0

VII SUMBER PENDAPATAN DESA

a1. Pendapatan Asli Desa Tahun 2019 PAD_2019 470 Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
a2. Pendapatan Asli Desa Tahun 2018 PAD_2018 471 Rp 22,000,000 Rp 22,000,000
b1. Dana Desa (DD) Tahun 2019 DD_2019 472 Rp 1,281,357,000 Rp 1,281,357,000
b2. Dana Desa (DD) Tahun 2018 DD_2018 473 Rp 993,924,000 Rp 993,924,000
c1. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2019 Pajak_dan_Retribusi_2019 474 Rp -

701
 c2. Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun 2018 Pajak_dan_Retribusi_2018 475 Rp -

d1. Alokasi Dana Desa Tahun 2019 Al_DD_2019 476 Rp 851,283,000 Rp 851,283,000
701
d2. Alokasi Dana Desa Tahun 2018 Al_DD_2018 477 Rp 808,026,000 Rp 808,026,000
e1. Bantuan Provinsi Tahun 2019 Bantuan_Prov_2019 478 Rp -

e2. Bantuan Provinsi Tahun 2018 Bantuan_Prov_2018 479 Rp -

f1. Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2019 Bantuan_Kab/Kot_2019 480 Rp -

f2. Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 Bantuan_Kab/Kot_2018 481 Rp -

g1. Lain-lain Tahun 2019 Lainnya_2019 482 Rp -

g2. Lain-lain Tahun 2018 Lainnya_2018 483 Rp -

VIII ASET/ KEKAYAAN DESA

a. Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat Tanah_kasDesa 484
b. Terdapat Bangunan Kantor Desa Bangunan_bangunanKantor 485
c. Terdapat Bangunan Balai Desa Bangunan_bangunanBalai 486
d. Terdapat Bangunan Desa Lainnya (sebutkan) Bangunan_desaLainnya 487
702 e. Terdapat Pasar Hewan Pasar_terdapatPasar 488
1 1
1 1
1 1
1 1
0

f. Terdapat Pasar Pelelangan Ikan Pasar_pasarPelelangan 489 0

g. Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian Pasar_pelelanganHasil 490 0

h. Terdapat Pasar Desa Lainnya (sebutkan) Pasar_desaLainnya 491 0

i. Terdapat Aset Desa Lainnya (sebutkan) Aset_desaLainnya 492 0

Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat

a. Papan informasi InfoAPBDes_mading 493 1 1

b. Musyawarah Desa InfoAPBDes_mus 494 1 1
703
c. Website InfoAPBDes_web 495 0

d. Lainnya InfoAPBDes_lain 496 0

 IX TOTAL BELANJA APBDes
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018
dan 2019

a. Total Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2018 Penyelnggra_Pemrth_2018 497 Rp 318,646,000 Rp 318,646,000
b. Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan
Operasional Pemerintah Desa Tahun 2018
Penyelnggra_Blnj_Pghsln_ttp_2018 498 Rp 216,000,000 Rp 216,000,000
c. Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2018 Sarpras_Pemrth_Desa_2018 499 Rp 102,646,000 Rp 102,646,000
704
d. Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan
Admin_Kependudukn_2018 500 Rp -
Kearsipan Tahun 2018
e. Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan
Tata_Praja_Pmrth_2018 501 Rp -
Tahun 2018

f. Belanja Pertanahan Tahun 2018 Pertanahan_2018 502 Rp -

a. Total Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Tahun 2019 Penyelnggra_Pemrth_2019 503 Rp 159,948,000 Rp 159,948,000
b. Penyelenggaraan Belanja Penghasilan Tetap, Tunjangan dan
Operasional Pemerintah Desa Tahun 2019
Penyelnggra_Blnj_Pghsln_ttp_2019 504 Rp 387,348,000 Rp 387,348,000
705
c. Sarana dan Prasarana Pemerintah Desa Tahun 2019 Sarpras_Pemrth_Desa_2019 505 Rp 147,598,000 Rp 147,598,000
d. Adminsitrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan
Admin_Kependudukn_2019 506 Rp -
Kearsipan Tahun 2019
e. Tata Praja Pemerintah, Perencanaan, Keuangan, Pelaporan
Tata_Praja_Pmrth_2019 507 Rp -
Tahun 2019

f. Belanja Pertanahan Tahun 2019 Pertanahan_2019 508 Rp -

Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan

Tahun 2019

a. Total Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 Pembangunan Desa_2018 509 Rp 1,203,265,070 Rp 1,203,265,070
b. Pendidikan Tahun 2018 Pendidikan_2018 510 Rp -

c. Kesehatan Tahun 2018 Kesehatan_2018 511 Rp 8,000,000 Rp 8,000,000

d. Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 PU&tataruang_2018 512 Rp -

706 e. Kawasan Pemukiman Tahun 2018 Kwsn_Pmukiman_2018 513 Rp -

f. Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 Lingk_Hidup_2018 514 Rp -

706

g. Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 Perhubungan_2018 515 Rp -

h. Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ESDM_2018 516 Rp -

i. Pariwisata Tahun 2018 Pariwisata_2018 517 Rp -

a. Total Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 Pembangunan Desa_2019 518 Rp 1,219,462,153 Rp 1,219,462,153
b. Pendidikan Tahun 2019 Pendidikan_2019 519 Rp -

c. Kesehatan Tahun 2019 Kesehatan_2019 520 Rp 10,000,000 Rp 10,000,000

d. Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 PU&tataruang_2019 521 Rp -

707
e. Kawasan Pemukiman Tahun 2019 Kwsn_Pmukiman_2019 522 Rp -

f. Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 Lingk_Hidup_2019 523 Rp -

g. Perhubungan Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 Perhubungan_2019 524 Rp -

h. Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ESDM_2019 525 Rp -

i. Pariwisata Tahun 2019 Pariwisata_2019 526 Rp -

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan

2019

a. Total Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 Pembinaan_Kmasyrkt_Desa_2018 527 Rp 130,767,125 Rp 130,767,125
b. Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun Ketentrmn_Ktertbibn_Plindgn_Masyr
528 Rp -
2018 kt_2018
708
c. Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 Kbdyaan_Kagamaan_2018 529 Rp 20,000,000 Rp 20,000,000
d. Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 Kpemudaan_Olhrga_2018 530 Rp -

e. Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 Klmbagaan_Masyrkrt_2018 531 Rp 16,000,000 Rp 16,000,000

a. Total Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 Pembinaan_Kmasyrkt_Desa_2019 532 Rp 93,490,000 Rp 93,490,000
b. Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun Ketentrmn_Ktertbibn_Plindgn_Masyr
533 Rp -
2019 kt_2019
709
c. Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 Kbdyaan_Kagamaan_2019 534 Rp 16,490,000 Rp 16,490,000
709

d. Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 Kpemudaan_Olhrga_2019 535 Rp -

e. Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 Klmbagaan_Masyrkrt_2019 536 Rp 18,000,000 Rp 18,000,000

Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan
2019

a. Total Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 Pbrdayaan_Masyrkt_2018 537 Rp 101,647,198 Rp 101,647,198
b. Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 Klautn_PerIkanan_2018 538 Rp -

c. Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 Ptanian_Pternakn_2018 539 Rp -

710
d. Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018
Pningkatn_Kpstas_Apartr_Desa_201
8
540 Rp 71,000,000 Rp 71,000,000
e. Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga
Pbrdayaan_Prempuan_2018 541 Rp -
Tahun 2018

f. Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 Koperasi_2018 542 Rp -

g. Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 Dukgn_Pnanamn_Modal_2018 543 Rp -

h. Perdagangan dan Industri Tahun 2018 Pdagangan_Industri_2018 544 Rp -

a. Total Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 Pbrdayaan_Masyrkt_2019 545 Rp 326,271,400 Rp 326,271,400
b. Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 Klautn_PerIkanan_2019 546 Rp -

c. Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 Ptanian_Pternakn_2019 547 Rp -

711
d. Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019
Pningkatn_Kpstas_Apartr_Desa_201
9
548 Rp 70,000,000 Rp 70,000,000
e. Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga
Pbrdayaan_Prempuan_2019 549 Rp -
Tahun 2019

f. Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 Koperasi_2019 550 Rp -

g. Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 Dukgn_Pnanamn_Modal_2019 551 Rp -

h. Perdagangan dan Industri Tahun 2019 Pdagangan_Industri_2019 552 Rp -

Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan

Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019

a. Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan

Pnaggln_Bcna_Mdsak_Darurat_2018 553 Rp -
Darurat Desa Tahun 2018

712
 b. Penanggulangan Bencana Tahun 2018 Panganggulangan_Bencana_2018 554 Rp -
712
c. Keadaan Darurat Tahun 2018 Keadaan_Darurat_2018 555 Rp -

d. Keadaan Mendesak Tahun 2018 Keadaan_Mdesak_2018 556 Rp -

a. Total Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan

Pnaggln_Bcna_Mdsak_Darurat_2019 557 Rp -
Darurat Desa Tahun 2019

b. Penanggulangan Bencana Tahun 2019 Panganggulangan_Bencana_2019 558 Rp -

713
c. Keadaan Darurat Tahun 2019 Keadaan_Darurat_2019 559 Rp -

d. Keadaan Mendesak Tahun 2019 Keadaan_Mdesak_2019 560 Rp -

X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN

KABUPATEN

714 Jarak Kantor Desa Ke kantor Camat Ktr_KtrDesa_KtrCamat 561 3 Km 3

715 Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat Wkt_KtrDesa_KtrCamat 562 20 Menit 20
716 Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat Biaya_KtrDesa_KtrCamat 563 Rp 40,000 Rp 40,000
717 Jarak Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota Jrk_KtrDesa_KtrBupati/Walikota 564 30 Km 30
718 Waktu Tempuh Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota Wkt_KtrDesa_KtrBupati/Walikota 565 60 Menit 60
719
Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor
Bupati/Walikota
Biaya_KtrDesa_KtrBupati/Walikota 566 Rp 50,000 Rupiah Rp 50,000

Skor Akses Sarkes 567 5 5

Skor Dokter 568 0 0
Skor Bidan 569 5 5
Skor Nakes Lain 570 5 5
Skor Tingkat Kepesertaan BPJS 571 1 1
Skor Akses Poskesdes 572 1 1
Skor Aktivitas Posyandu 573 1 1
Skor Akses SD/MI 574 1 1
Skor Akses SMP/MTS 575 1 1
Skor Akses SMA/SMK 576 1 1
Skor Ketersediaan PAUD 577 5 5
Skor Ketersediaan PKBM/ Paket ABC 578 1 1
Skor Ketersediaan Kursus 579 1 1
Skor Ketersediaan Taman Baca/ Perpus Desa 580 1 1
Skor Kebiasaan Goryong 581 5 5
Skor Frekuensi Goryong 582 5 5
Skor Ketersediaan Ruang Publik 583 1 1
Skor Kelompok OR 584 0 0
Skor Kegiatan OR 585 3 3
Skor Keragaman Agama 586 5 5
Skor Keragaman Bahasa 587 5 5
Skor Keragaman Komunikasi 588 5 5
Skor Poskamling 589 1 1
Skor Siskamling 590 1 1
Skor Konflik 591 5 5
Skor PMKS 592 5 5
Skor SLB 593 5 5
Skor Akses Listrik 594 5 5
Skor Sinyal Tlp 595 3 3
Skor Internet Kantor Desa 596 1 1
Skor Akses Internet Warga 597 1 1
Skor Akses Jamban 598 5 5
Skor Sampah 599 1 1
Skor Air Minum 600 5 5
Skor Air Mandi & Cuci 601 5 5
IKS 2019 602 0.5771 0.5771
Skor Keragaman Produksi 603 1 1
Skor Pertokoan 604 1 1
Skor Pasar 605 1 1
Skor Toko/ Warung Kelontong 606 5 5
Skor Kedai & Penginapan 607 0 0
Skor POS & Logistik 608 0 0
Skor Bank & BPR 609 0 0
Skor Kredit 610 1 1
Skor Lembaga Ekonomi 611 3 3
Skor Moda Transportasi Umum 612 1 1
Skor Keterbukaan Wilayah 613 3 3
Skor Kualitas Jalan 614 4 4
IKE 2019 615 0.3333 0.3333
Skor Kualitas Lingkungan 616 5 5
Skor Rawan Bencana 617 5 5
Skor Tanggap Bencana 618 0 0
IKL 2019 619 0.6667 0.6667

IDM 2019 620 0.5257 0.5257

STATUS IDM 2019 621 Tertinggal Tertinggal
 PENGOLAHAN DATA IDM
PROVINSI KALIMANTAN UTARA 65
KABUPATEN BULUNGAN 4
KECAMATAN TANJUNG PALAS 1
DESA TERAS BARU 2008
STATUS DESA Tertinggal
SKOR IDM 0.5257
IKS 0.5771
IKE 0.3333 UPDATE TANGGAL 13 Mei 2019
IKL 0.6667

KOMPONEN INDEKS DESA MEMBANGUN

NO NILAI NILAI NILAI
INDEKS KOMPOSIT SKOR DIMENSI SKOR NILAI PERANGKAT INDIKATOR SKOR INDIKATOR SKOR
INDEKS PERANGKAT INDIKATOR
DIMENSI (ITEM)
KOMPOSIT INDIKATOR (ITEM)
1 Jarak ke sarana kesehatan terdekat 5.00 1.000
Pelayanan Kesehatan 15.000 0.750
2 Ketersediaan Tenaga Kesehatan(bidan,Dokter 10.00 0.667
dan Nakes Lain)

3
KESEHATAN 18.0000 0.514 Askes ke poskesdes, polindes atau posyandu 1.00 0.200
Keberdayaan Masyarakat Untuk 2.000 0.200
Kesehatan
4 Tingkat Aktivitas Posyandu 1.00 0.200

5 1.000 0.200 Tingkat Kepesertaan BPJS 1.00 0.200

Jaminan Kesehatan
6 Akses Pendidikan Dasar SD/MI < 3 KM 1.00 0.200

7 Akses Pendidikan Dasar-Menengah 3.000 0.200 Akses Pendidikan SMP/MTs < 6 KM 1.00 0.200

8 Akses Pendidikan SMA/SMK/MA < 6 KM 1.00 0.200

9 PENDIDIKAN 11.0000 0.314 Kegiatan PAUD 5.00 1.000

10 Akses Pendidikan Non Formal 7.000 0.467 Kegiatan PKBM/Paket A-B-C 1.00 0.200

11 Kegiatan Kursus 1.00 0.200

12 Akses Pengetahuan Masyarakat 1.000 0.200 Taman Bacaan Masyarakat atau Perpusatkaan 1.00 0.200
Desa

13 Kebiasaan Gotong Royong 10.00 1.000

14 Keterbukaan Ruang Publik 1.00 0.200

Solidaritas Sosial 14.000 0.560
15 Terdapat Kelompok Olahraga 0.00 0.000

16
SOSIAL ( IKS ) 101.00 0.5771 Terdapat Kegiatan Olahraga 3.00 0.600

17 Keragaman Suku/Etnis di Desa 5.00 1.000

18 Toleransi 15.000 1.000 Bahasa Sehari-hari Warga Desa 5.00 1.000

MODAL SOSIAL 46.0000 0.708
19 Agama Mayoritas Warga Desa 5.00 1.000

20 Tersedianya Sarana Pos Kamling di Desa 1.00 0.200

21 Rasa Aman Warga Desa 7.000 0.467 Partisipasi Warga Siskamling 1.00 0.200

22 Kejadian Perkelahian Massal di desa 5.00 1.000

23 Terdapat Akses ke Sekolah Luar Biasa 5.00 1.000

Kesejahteraan Sosial 10.000 1.000
24 Terdapat Penyandang Kesejahteraan Sosial 5.00 1.000
( Anjal dan Pengemis)

25 Mayoritas Warga Memiliku Sumber Air layak 5.00 1.000

Minum
Akses Air Bersih dan Layak Minum 10.000 1.000
26 Akses Warga Memiliki Air Mandi dan Mencuci 5.00 1.000

27 Mayoritas Warga Memiliki Jamban 5.00 1.000

Akses ke Fasilitas Sanitasi 6.000 0.600
28 Terdapat Tempat Pembuangan Sampah 1.00 0.200
PERMUKIMAN 26.000 0.650
29 Akses Ke Fasilitas Listrik 5.000 1.000 Jumlah Keluarga yang telah memiliki aliran listrik 5.00 1.000

30 Warga Memiliki Telepon seluler dan Sinyal Kuat 3.00 0.600

31 Akses Fasilitas Informasi dan 5.000 0.333 Akses Internet di Kantor Desa 1.00 0.200
Komunikasi

32 Terdapat Akses Internet untuk warga 1.00 0.200

33
KERAGAMAN 1.000 0.200 Keragaman Produksi Masyarakat 1.000 0.200 Terdapat Lebih dari Satu Jenis Kegiatan Ekonomi 1.00 0.200
PRODUKSI Desa Penduduk

34 Akses Penduduk ke Pusat Perdagangan 1.00 0.200

(Pertokoan, Pasar Permanen)

35 PERDAGANGAN 7.000 0.467 Tersedianya Pusat Perdagangan 7.000 0.467 Terdapat Pasar Desa 1.00 0.200

36 Terdapat Sektor Perdagangan (warung 5.00 1.000

minimarket)

37 AKSES DISTRIBUSI 0.000 0.000 0.000 0.000 Terdapat Kantor Pos dan Jasa Logistik 0.00 0.000
Akses Distribusi Logistik
38 EKONOMI ( 20.00 0.3333 Tersedianya Lembaga Pebankan Umum dan BPR 0.00 0.000
IKE ) AKSES KREDIT 1.000 0.100 Akkses Terhadap lembaga Keuangan
dan Perkreditan
1.000 0.100
39 Akses Penduduk ke Kredit 1.00 0.200

40 Tersedianya Lembaga Ekonomi Rakyat 3.00 0.600

(Koperasi)/Bumdes
LEMBAGA EKONOMI 3.000 0.300 Lembaga Ekonomi 3.000 0.300
41 Terdapat Usaha Kedai makanan, Restoran, Hotel 0.00 0.000
dan Penginapan

42 Terdapat Moda (Angkutan Umum, Trayek 1.00 0.200

Reguler dan Jam Operasi)

43
KETERBUKAAN 8.000 0.533 Keterbukaan Wilayah 8.000 0.533 Jalan yang Dapat Dilalui oleh Kendaraan 3.00 0.600
WILAYAH Bermotor Roda Empat atau Lebih

44 Kualitas Jalan Desa 4.00 0.800

45
KUALTIAS 5.000 1.000 Kualitas Lingkungan 5.000 1.000 Pencemaran Air, Tanah dan Udara 5.00 1.000
LINGKUNGAN
LINGKUNGAN 10.00 0.6667
46 ( IKL ) POTENSI DAN
Potensi Rawan Bencana 5.000 1.000 Kejadian Bencana Alam (Banjir, Tanah Longsor,
Kebakaran Hutan)
5.00 1.000
5.000 0.500
47
TANGGAP BENCANA Tanggap Bencana 0.000 0.000 Upaya/Tindakan terhadap Potensi Bencana Alam 0.00 0.000
A KESEHATAN 0.51
Per Indikator
Pelayanan Kesehatan 0.75

Keberdayaan Masyarakat Untuk Kesehatan 0.20

Jaminan Kesehatan 0.20

B PENDIDIKAN 0.31
Akses Pendidikan Dasar-Menengah 0.20

Akses Pendidikan Non Formal 0.47

Akses Pengetahuan Masyarakat 0.20

C MODAL SOSIAL 0.71

Solidaritas Sosial 0.56

PEMUKIMAN
Toleransi 1.00

Rasa Aman Warga Desa 0.47

Kesejahteraan Sosial 1.00

D PEMUKIMAN 0.65
Akses Air Bersih dan Layak Minum 1.00

Akses ke Fasilitas Sanitasi 0.60

Akses Ke Fasilitas Listrik 1.00

Akses Fasilitas Informasi dan Komunikasi 0.33

INDIKATOR KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan

0.75
 Pelayanan Kesehatan

0.75

0.20
0.20

Jaminan Kesehatan Keberdayaan Masyarakat Unt

INDIKATOR PENDIDIKAN

Akses Pendidikan Dasar-Menengah

0.20

0.20

Akses Pengetahuan Masyarakat 0.47 Akses Pendidikan

INDIKATOR MODAL SOSIAL

Solidaritas Sosial
 INDIKATOR MODAL SOSIAL

Solidaritas Sosial

0.56

1.00
Kesejahteraan Sosial T

1.00
0.47

Rasa Aman Warga Desa

INDIKATOR PEMUKIMAN

Akses Air Bersih dan Layak Minum

1.00

0.60
Akses Fasilitas Informasi dan Komunikasi Akses
0.33
 0.60
Akses Fasilitas Informasi dan Komunikasi Akses
0.33

1.00

Akses Ke Fasilitas Listrik

 Per Item
Jarak ke sarana kesehatan terdekat 1.00 INDIKATOR SO
Ketersediaan Tenaga Kesehatan(bidan,Dokter dan Nakes Lain) 0.67
Askes ke poskesdes, polindes atau posyandu 0.20
Tingkat Aktivitas Posyandu 0.20 KESEHATAN
Tingkat Kepesertaan BPJS 0.20

Akses Pendidikan Dasar SD/MI < 3 KM 0.20

Akses Pendidikan SMP/MTs < 6 KM 0.20
Akses Pendidikan SMA/SMK/MA < 6 KM 0.20
Kegiatan PAUD 1.00
Kegiatan PKBM/Paket A-B-C
Kegiatan Kursus
0.20
0.20
0.51
Taman Bacaan Masyarakat atau Perpusatkaan Desa 0.20

Kebiasaan Gotong Royong 1.00

Keterbukaan Ruang Publik 0.20
Terdafat Kelompok Olahraga 0.00
Terdapat Kegiatan Olahraga PEMUKIMAN 0.60
Keragaman Suku/Etnis di Desa 1.00
Bahasa Sehari-hari Warga Desa 1.00
Agama Mayoritas Warga Desa
Tersedianya Sarana Pos Kamling di Desa
1.00
0.20
0.65
Partisipasi Warga Siskamling 0.20
Kejadian Perkelahian Massal di desa 1.00
Terdapat Akses ke Sekolah Luar Biasa 1.00
Terdapat Penyandang Kesejahteraan Sosial ( Anjal dan Pengemis)
0.7
1.00

Mayoritas Warga Memiliku Sumber Air layak Minum 1.00

Akses Warga Memiliki Air Mandi dan Mencuci 1.00
Mayoritas Warga Memiliki Jamban 1.00
Terdapat Tempat Pembuangan Sampah 0.20
Jumlah Keluarga yang telah memiliki aliran listrik 1.00
Warga Memiliki Telepon seluler dan Sinyal Kuat
Akses Internet di Kantor Desa
0.60 MODAL SOS
0.20
Terdapat Akses Internet untuk warga 0.20

INDIKATOR KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan

0.75
 Pelayanan Kesehatan

0.75

A
0.20
0.20
Ketersediaan Tena

Keberdayaan Masyarakat Untuk Kesehatan

INDIKATOR PENDIDIKAN

Akses Pendidikan Dasar-Menengah

Taman Bacaan
Perpusa

0.20

Kegiatan P

Akses Pendidikan SMA

0.20

Akses Pendidikan
akat 0.47 Akses Pendidikan Non Formal

Akses Pendidikan Da

INDIKATOR MODAL SOSIAL

Solidaritas Sosial

Terdapat Penyand
 INDIKATOR MODAL SOSIAL

Solidaritas Sosial

Terdapat Penyand

0.56

1.00
Toleransi

00
0.47

Rasa Aman Warga Desa

INDIKATOR PEMUKIMAN

Akses Air Bersih dan Layak Minum

Terda

1.00

Warga Memiliki

0.60
Jumlah Keluarga y
munikasi Akses ke Fasilitas Sanitasi
0.33
Terdapa

Ma
 0.60
Jumlah Keluarga y
munikasi Akses ke Fasilitas Sanitasi
0.33
Terdapa

Ma
1.00
Akses Warga M

Akses Ke Fasilitas Listrik

Mayoritas Warga Me
 INDIKATOR SOSIAL
KESEHATAN

0.51

PENDIDIKAN
0.31
65

0.71

MODAL SOSIAL

KESEHATAN
Per Item

Tingkat Kepesertaan BPJS 0.20

 Per Item

Tingkat Kepesertaan BPJS 0.20

Tingkat Aktivitas Posyandu 0.20

Askes ke poskesdes, polindes atau posyandu 0.20

Ketersediaan Tenaga Kesehatan(bidan,Dokter dan Nakes Lain)

Jarak ke sarana kesehatan terdekat

PENDIDIKAN
Per Item

Taman Bacaan Masyarakat atau 0.20

Perpusatkaan Desa

Kegiatan Kursus 0.20

Kegiatan PKBM/Paket A-B-C 0.20

Kegiatan PAUD

Akses Pendidikan SMA/SMK/MA < 6 KM 0.20

Akses Pendidikan SMP/MTs < 6 KM 0.20

Akses Pendidikan Dasar SD/MI < 3 KM 0.20

MODAL SOSIAL
Per Item

Terdapat Penyandang Kesejahteraan Sosial ( Anjal dan Pengemis)

 MODAL SOSIAL
Per Item

Terdapat Penyandang Kesejahteraan Sosial ( Anjal dan Pengemis)

Terdapat Akses ke Sekolah Luar Biasa

Kejadian Perkelahian Massal di desa

Partisipasi Warga Siskamling 0.20

Tersedianya Sarana Pos Kamling di Desa 0.20

Agama Mayoritas Warga Desa

Bahasa Sehari-hari Warga Desa

Keragaman Suku/Etnis di Desa

Terdapat Kegiatan Olahraga

Terdafat Kelompok Olahraga 0.00

Keterbukaan Ruang Publik 0.20

Kebiasaan Gotong Royong

PERMUKIMAN
Per Item

Terdapat Akses Internet untuk warga 0.20

Akses Internet di Kantor Desa 0.20

Warga Memiliki Telepon seluler dan Sinyal Kuat

Jumlah Keluarga yang telah memiliki aliran listrik

Terdapat Tempat Pembuangan Sampah 0.20

Mayoritas Warga Memiliki Jamban

 Jumlah Keluarga yang telah memiliki aliran listrik

Terdapat Tempat Pembuangan Sampah 0.20

Mayoritas Warga Memiliki Jamban

Akses Warga Memiliki Air Mandi dan Mencuci

Mayoritas Warga Memiliku Sumber Air layak Minum

0.20
 0.20

0.20

0.20

0.67

1.00

1.00

AL

1.00
AL

1.00

1.00

1.00

0.20

0.20

1.00

1.00

1.00

0.60

0.20

1.00

0.60

1.00

1.00
1.00

1.00

1.00

1.00
0.75
A KERAGAMAN PRODUKSI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
B PERDAGANGAN
INDIKATOR EKONOMI
0.20

Tersedianya Pusat Perdagangan 0.47

C AKSES DISTRIBUSI
Akses Distribusi LogistikKeragaman Produksi Masyarakat 0.00
Desa
D AKSES KREDIT
Akkses Terhadap lembaga Keuangan dan Perkreditan 0.10

E Keterbukaan Wilayah
LEMBAGA EKONOMI Tersedianya Pusat Perdagangan
Lembaga Ekonomi 0.30
0.53
0.47
F KETERBUKAAN WILAYAH
0.10 0.20
Keterbukaan Wilayah 0.53
0.00
0.30

Lembaga Ekonomi Akses Distribusi Logistik

Akkses Terhadap lembaga Keuangan dan Perkreditan

 Terdapat Lebih dari Satu Jenis Kegiatan Ekonomi Penduduk
KONOMI INDIKATOR
0.20
EKONOMI
Akses Penduduk ke Pusat Perdagangan (Pertokoan, Pasar Permanen) 0.20
Per Item
Terdapatm Pasar Desa 0.20
Terdapat Sektor Perdagangan (warung minimarket) 1.00
Kualitas Jalan Desa

arakat DesaTerdapat Kantor Pos dan Jasa Logistik 0.00

Jalan yang Dapat Dilalui oleh Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih

Tersedianya Lembaga Pebankan Umum dan BPRTerdapat Moda (Angkutan Umum, Trayek 0.00 Reguler dan Jam Operasi)
Akses Penduduk ke Kredit 0.20
Tersedianya Pusat Perdagangan Terdapat Usaha Kedai makanan, Restoran, Hotel dan Penginapan 0.00
Tersedianya Lembaga Ekonomi Rakyat (Koperasi)/Bumdes 0.60
Tersedianya Lembaga Ekonomi
Terdapat Usaha Kedai makanan, Restoran, Hotel dan Penginapan 0.00Rakyat (Koperasi)/Bumdes

Terdapat Moda (Angkutan Umum, Trayek Reguler dan Jam Operasi) 0.20 Akses Penduduk ke Kredit
Jalan yang Dapat Dilalui oleh Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih 0.60
Tersedianya Lembaga Pebankan Umum dan BPR 0.00
Kualitas Jalan Desa 0.80
Terdapat Kantor Pos dan Jasa Logistik 0.00
Akses Distribusi Logistik
Terdapat Sektor Perdagangan (warung minimarket)

n dan Perkreditan Terdapatm Pasar Desa

Akses Penduduk ke Pusat Perdagangan (Pertokoan, Pasar Permanen)

Terdapat Lebih dari Satu Jenis Kegiatan Ekonomi Penduduk

 INDIKATOR EKONOMI
Per Item

Kualitas Jalan Desa 0.80

raan Bermotor Roda Empat atau Lebih 0.60

mum, Trayek Reguler dan Jam Operasi) 0.20

anan, Restoran, Hotel dan Penginapan 0.00

a Ekonomi Rakyat (Koperasi)/Bumdes 0.60

Akses Penduduk ke Kredit 0.20

ya Lembaga Pebankan Umum dan BPR 0.00

Terdapat Kantor Pos dan Jasa Logistik 0.00

tor Perdagangan (warung minimarket) 1.00

Terdapatm Pasar Desa 0.20

agangan (Pertokoan, Pasar Permanen) 0.20

atu Jenis Kegiatan Ekonomi Penduduk 0.20

A KUALTIAS LINGKUNGAN 1.00
INDIKATOR
Kualitas Lingkungan
LINGKUNGAN
1.00
B POTENSI DAN TANGGAP BANCANA 0.50
Potensi Rawan Bencana 1.00
Tanggap Bencana 0.00

Kualitas Lingkungan

1.00

0.00
1.00
Tanggap Bencana Potensi Rawan Bencana
ATOR LINGKUNGAN
Pencemaran Air, Tanah dan Udara 1.00 INDIKATOR LI
Kejadian Bencana Alam (Banjir, Tanah Longsor, Kebakaran Hutan) 1.00
Per It
Upaya/Tindakan terhadap Potensi Bencana Alam 0.00

alitas Lingkungan
Upaya/Tindakan terhadap Potensi Bencana Alam
1.00

Kejadian Bencana Alam (Banjir, Tanah Longsor, Kebakaran

Hutan)
0.00
1.00
Potensi Rawan Bencana

Pencemaran Air, Tanah dan Udara

 INDIKATOR LINGKUNGAN
Per Item

Potensi Bencana Alam 0.00

ah Longsor, Kebakaran 1.00

n Air, Tanah dan Udara 1.00

 DESA TERAS BARU
SOSIAL (IKS)
EKONOMI (IKE)
0.577 DESA TER
0.333
LINGKUNGAN (IKL) 0.667 SOSI

0.667

LINGKUNGAN (IKL)
 DESA TERAS BARU
SOSIAL (IKS)

0.577

0.667
0.333

) EKONOMI (IKE)
 IP. IDENTITAS PETUGAS

Tanggal Isi
Nama Petugas Telp/HP Petugas Nama Informan
Kuesioner

Petugas tgl_kuesioner telp_petugas Informan

1 2 3 4

RIYANNIZAR 13/05/2019 082353473677 RINA NOVERIA

 No. Telepon Rumah / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Kode
Jabatan
Hp Informan Informan Provinsi

Jab_Informan Tel_Informan TL_Informan JK_Informan ID_Prov

5 6 7 8 9
Kaur
081347453110 28 November 1994 2 65
Pemerintahan
 Kode Kode
Nama Provinsi Nama Kabupaten Nama Kecamatan Kode Desa
Kabupaten Kecamatan

Prov ID_Kab Kab ID_Kec Kec ID_Desa

10 11 12 13 14 15

KALIMANTAN UTARA 4 BULUNGAN 1 TANJUNG PALAS 2008

Nama Desa Titik Koordinat Desa Alamat Lengkap Kantor Desa Kantor Desa

Gedung
Desa Latitude (LU/LS) Longitude (BB/BT) Alamat
Kantor Desa

LU/LS BB/BT

16 17 18 19 20

TERAS BARU 0 0 TERAS BARU 1

 Batas desa dalam
bentuk peta yang a. Nama Plt/ Kepala b. Jenis Kelamin No. Telepon Rumah /
telah ditetapkan oleh Desa Plt/ Kepala Desa Hp Plt/Kepala Desa
Bupati/Walikota

Peta_Desa Plt/Kades JK_Plt/Kades Tel_Plt/Kades

21 22 23 24

0 HERODES 1 081347062167
 I. IDENTITAS DESA

No. Telepon Kantor Desa Email Desa Akun Facebook Desa

Tel_Kantor Email_Desa Fb_Desa

25 26 27

0 0 0
Akun Instagram Desa Akun Twitter Desa Alamat Web Desa

Ig_Desa Twitter_Desa Alamat_Web_Desa

28 29 30

0 0 0
 Pendidikan Lama Masa Jabatan Lama Masa Jabatan b. Kepala Urusan
Pendidikan Terakhir
Terakhir Plt/ sebagai Plt/ Kepala sebagai Plt/ a. Sekretaris Desa tata usaha dan
Plt/ Sekretaris Desa
Kepala Desa Desa Sekretaris Desa umum

Pend_Plt/ Lama_Masa_Plt/ Lama_Masa_Plt/ Sekdes_L Sekdes_ KaurTU

Pend_Plt/Sekdes
Kades Kades Sekdes k Pr _Lk

Tahun dan Bulan Tahun dan Bulan Orang Orang Orang

31 32 33 34 35 36 37

5 2.5 3 3.5 1 0 1
b. Kepala Urusan
c. Kepala urusan d. Kepala urusan e. Kepala seksi f. Kepala seksi g. Kepala seksi
tata usaha dan
keuangan perencanaan pemerintahan kesejahteraan pelayanan
umum

KaurTU_ KaurKeu_ KaurKeu_ KaurCan_ KaurCan_ KasiPemr_L KasiPemr_ KasiKesj_L KasiKesj_ KasiPel_
Pr Lk Pr Lk Pr k Pr k Pr Lk

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
g. Kepala seksi h. Staf petugas i. BPD dan j. LPM dan m. Ketua
k. TP. PKK Desa l. Kepala Dusun n. Ketua RT
pelayanan Desa Anggota Anggota RW/LK

BPD_ LPM_ LPM_

KasiPel_ Stafdes_ Stafdes_ BPD_A TPPKK_ TPPKK_ Kadus Kadus_ KaRW KaRW_ KaRT_
Ang_L Ang_L Ang_P
Pr Lk Pr ng_Pr Lk Pr _Lk Pr _Lk Pr Lk
k k r

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

0 0 0 5 0 0 0 1 10 0 0 0 0 4
 DATA GEOGRAFI

LUAS WILAYAH DATA TOPOGRAFI PENDUDUK

Jumlah Jumlah
n. Ketua RT Total Luas Wilayah Desa Jenis Wilayah Desa Jumlah Total Penduduk Penduduk Penduduk
Laki-laki Perempuan

KaRT
LWil_Desa Hutan_Desa JenisWil_Desa Total_Pend Total_Lk Total_Pr
_Pr

Oran
Km2 Km2 Jiwa Jiwa Jiwa
g
62 63 64 65 66 67 68

0 0.000 0 1 831 432 399

 II. DATA

DUK Kepala Keluarga Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Total

Jumlah
Penduduk Penduduk Total Kepala a. <1 b. 1-4 c. 5-14 d. 15-39
Keluarga
Pendatang sd Pergi sd Kepala Keluarga tahun tahun tahun tahun
Miskin
Tahun 2019 Tahun 2019 Keluarga Perempuan

Total_KKm Total_B Total_R Total_Dw

Pendatang Pend_pergi Total_KK Total_KKP Total_By
is alita mj 1

Jiwa Jiwa KK KK KK Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa

69 70 71 72 73 74 75 76 77

0 0 211 0 0 0 0 0 0
 II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA DEMOGRAFI

erdasarkan Struktur Usia

f. 65 c. Buruh
e. 40-64
tahun ke a. Petani b. Nelayan tani/buruh d. Buruh pabrik e. PNS
tahun
atas nelayan

Buruh_ Buruh_
Total_D Total_La Petani_ Petani_ Nelayan_ Nelayan_ Buruh_ Buruh_ PNS_L PNS_P
pabrik_L pabrik_
w2 nsia Lk Pr Lk Pr tani_Lk tani_Pr k r
k Pr

Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 12
 Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

k. Bidan
j. Dokter Swasta/
f. Pegawai swasta g. Wiraswasta / pedagang h. TNI i. POLRI Swasta/
Honorer
Honorer

Swasta_ Swasta_ Wiraswasta_L Wiraswasta_ TNI_ TNI_ POLRI_L POLRI_ Dokter_L Dokter_
Bidan
Lk Pr k Pr Lk Pr k Pr k Pr

Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0
 III. DIMENSI SOSIAL

Ketersediaan Sarana Kesehatan

Data warga b. Jarak ke

a. Sarana
l. Perawat Swasta/ penyandang sarana
m. Lainnya kesehatan
Honorer kebutuhan kesehatan
terdekat
khusus terdekat

Perawat_L Perawat_P Pekerja_l Pekerja_l Pekerja_l

PBK_Lk PBK_Pr Sarkes_terdekat Jarak_sarkes
k r ain ain_Lk ain_Pr

Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Jiwa Meter

101 102 103 104 105 106 107 108 109

2 6 0 0 0 0 0 5 100
n Sarana Kesehatan Rumah Sakit Rumah Sakit Bersalin

c. Waktu tempuh c. Waktu tempuh

a. Ketersediaan a. Ketersediaan
untuk menuju ke b. Jarak ke Rumah untuk menuju ke
sarana Rumah sarana Rumah Sakit
sarana kesehatan Sakit terdekat Rumah Sakit
Sakit di Desa Bersalin di Desa
terdekat terdekat

Menit_sarkes RS_terdekat Jarak_RS Menit_RS RS Bersalin_terdekat

Menit Meter Menit

110 111 112 113 114

3 0 0 0 0
Rumah Sakit Bersalin Puskesmas Rawat inap

c. Waktu tempuh a. Ketersediaan c. Waktu tempuh

b. Jarak ke Rumah b. Jarak ke
untuk menuju ke sarana Puskesmas untuk menuju ke
Sakit bersalin Puskesmas dengan
Rumah Sakit dengan rawat inap Puskesmas dengan
terdekat rawat inap terdekat
bersalin terdekat di Desa rawat inap terdekat

Puskes-
Jarak_RSBersalin Menit_RSBersalin Jarak_Puskes-Inap Menit_Puskes-Inap
Inap_terdekat

Meter Menit Meter Menit

115 116 117 118 119

0 0 0 0 0
 Puskesmas Tanpa Rawat Inap Puskesmas Pembantu

a. Ketersediaan c. Waktu tempuh

b. Jarak ke a. Ketersediaan b. Jarak ke
sarana Puskesmas untuk menuju ke
Puskesmas tanpa sarana Puskesmas Puskesmas
tanpa rawat inap di Puskesmas tanpa
rawat inap terdekat Pembantu di Desa Pembantu terdekat
Desa rawat inap terdekat

Puskes-Non Jarak_Puskes-Non Menit_Puskes-Non

Pustu_terdekat Jarak_Pustu
Inap_terdekat Inap Inap

Meter Menit Meter

120 121 122 123 124

0 0 0 0 0
s Pembantu Rumah Bersalin Poliklinik/Balai Pengobat

c. Waktu tempuh c. Waktu tempuh a. Ketersediaan

a. Ketersediaan
untuk menuju ke b. Jarak ke Rumah untuk menuju ke sarana
sarana Rumah
Puskesmas bersalin terdekat Rumah bersalin Poliklinik/Balai
Bersalin di Desa
Pembantu terdekat terdekat Pengobatan di Desa

RS Polikklinik/
Menit_Pustu Jarak_RSBersalin Menit_RSBersalin
Bersalin_terdekat BP_terdekat

Menit Meter Menit

125 126 127 128 129

0 0 0 0 0
Poliklinik/Balai Pengobatan Tempat Praktek Dokter

c. Waktu tempuh
b. Jarak ke a. Ketersediaan c. Waktu tempuh
untuk menuju ke b. Jarak ke Tempat
Poliklinik/Balai sarana Tempat untuk menuju ke
Poliklinik/Balai Praktek Dokter
Pengobatan Praktek Dokter di Tempat Praktek
Pengobatan terdekat
terdekat Desa Dokter terdekat
terdekat

Menit_Polikklinik/ Praktek Jarak_Praktek Menit_Praktek

Jarak_Polikklinik/BP
BP Dokter_terdekat Dokter Dokter

Meter Menit Meter Menit

130 131 132 133 134

0 0 0 0 0
 KESEHATAN

Tempat Praktek Bidan Apotik

a. Ketersediaan c. Waktu tempuh

b. Jarak ke Tempat a. Ketersediaan
sarana Tempat untuk menuju ke b. Jarak ke Apotek
Praktek Bidan sarana Apotek di
Praktek Bidan di Tempat Praktek terdekat
terdekat Desa
Desa Bidan terdekat

Bidan_terdekat Jarak_Bidan Menit_Bidan Apotik_terdekat Jarak_Apotik

Meter Menit Meter

135 136 137 138 139

0 0 0 0 0
HATAN

Ketersediaan Tenaga Ketersediaan Tenaga Ketersediaan Tenaga Kesehatan

potik
Kesehatan Bidan Kesehatan Dokter Lainnya

a. Ketersediaan
a. Ketersediaan b. Jumlah a. Ketersediaan
c. Waktu tempuh b. Jumlah tenaga kesehatan
tenaga bidan Desa tenaga
untuk menuju ke dokter di lainnya selain
kesehatan bidan (BDD) di kesehatan
Apotek terdekat Desa dokter dan bidan di
Desa (BDD) Desa dokter
Desa

Menit_Apotik BDD Jml_BDD Dokter Jml_dr Nakes

Menit Orang Orang

140 141 142 143 144 145

0 1 1 0 0 1
rsediaan Tenaga Kesehatan
Akses Ke Poskesdes/ Polindes da
Lainnya

b. Jumlah tenaga a. Ketersediaan b. Jarak ke c. Waktu tempuh e.Ketersediaan

d. Fungsi
kesehatan lainnya sarana Poskesdes/ untuk menuju ke rumah singgah /
Poskesdes/
selain dokter dan Poskesdes/ Polindes Poskesdes/ rumah tunggu
Polindes
bidan Polindes terdekat Polindes terdekat untuk ibu hamil

Jarak_Poskesli Menit_Poskeslinde Fungsi_Posk

Jml_Nakes Poskeslindes RumahSinggah
ndes s eslindes

Orang Meter Menit

146 147 148 149 150 151

7 0 0 0 0 0
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

b. Jumlah posyandu c. Jumlah posyandu yang d. Mayoritas warga e. Sumber

a. Jumlah
yang melaksanakan melaksanakan kegiatan / Desa berpartisipasi pembiayaan
Posyandu di
kegiatan / pelayanan pelayanan 2 bulan sekali aktif dalam kegiatan kegiatan
Desa
sebulan sekali atau lebih Posyandu Posyandu

Jml_Posyan
Posyandu_1bln Posyandu_2bln Partisipasi_posyandu Biaya_posyandu
du

Unit Unit Unit

152 153 154 155 156

0 0 0 0 0
 Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS

a. Jumlah warga yang terdaftar a. Terdapat b. Jumlah

b. Warga Desa c. Jumlah warga
menjadi peserta BPJS kejadian kejadian
memanfaatkan yang terdaftar
Kesehatan/ Jaminan Kesehatan kematian ibu kematian ibu
pelayanan menjadi peserta
Nasional/ Kartu Indonesia Sehat melahirkan di melahirkan di
BPJS/JKN/KIS Jamkesda
(KIS) Desa Desa

Pemanfaatan_B
Warga_BPJS/JKN/KIS Jamkesda AKI Jml_AKI
PJS/JKN/KIS

Orang Orang Kasus

157 158 159 160 161

0 1 0 0 0
 Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

b. Jumlah a. Terdapat b. Jumlah a. Terdapat b. Jumlah

a. Terdapat
kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian a. Terdapat
kejadian
kematian kematian bayi kematian bayi balita gizi balita gizi kejadian luar
kematian
balita di (0-12 Bulan) di (0-12 Bulan) di buruk di buruk di biasa di Desa
balita di Desa
Desa Desa Desa Desa Desa

AKABa Jml_AKABa AKB Jml_AKB Gizbur Jml_gizbur KLB

Kasus Kasus Kasus

162 163 164 165 166 167 168

0 0 0 0 0 0 0
 Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini
(HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan) Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

b. Panjang Anak
b. Penyakit yang a. Jumlah a. Panjang Anak
c. Jumlah 0-23 Bulan
menyebabkan Total Rumah b. Jumlah 0-23 Bulan
Usia Anak Pertumbuhan
kejadian luar Tangga 1.000 Ibu Hamil Pertumbuhan
0-23 Bulan Resiko Stunting
biasa HPK Normal (Hijau)
(Kuning)

Usia_Anak_ Pertumbuhan_H Pertumbuhan_Ku

Penyakit_KLB RT 1.000 HPK Ibu_Hamil
0-23-Bln ijau ning

RT Orang Anak Anak Anak

169 170 171 172 173 174

0 0 0 0 0 0
ertumbuhan (Deteksi Dini
a Anak 0-23 Bulan

c. Jumlah Ibu d. Jumlah Ibu e. Jumlah Ibu

c. Panjang Anak 0- a. Jumlah Ibu b. Jumlah Ibu
Bersalin yang Hamil yang Hamil
23 Bulan Hamil yang Hamil yang
Mendapat Mengikuti Mengalami
Pertumbuhan Periksa 4 Kali Mendapat dan
Layanan Konseling Gizi/ Kekurangan
Terindikasi Selama Meminum Pil FE
Pemeriksaan Kelas Ibu Energi Kronis
Stunting (Merah) Kehamilan Selama 90 Hari
NIFAS 3 Kali Minimal 4 Kali (KEK)

Pertumbuhan_Me Bumil_cek_4 Bumil_Konselin

Bumil_Pil_FE Bumil_NIFAS_3kali Bumil_KEK
rah kali g_Gizi_4kali

Anak Orang Orang Orang Orang Orang

175 176 177 178 179 180

0 0 0 0 0 0
 Ibu Hamil

f. Jumlah Ibu g. Jumlah Ibu

h. Jumlah Ibu Hamil i. Jumlah Rumah j. Jumlah k. Jumlah Ibu
Hamil yang Hamil
yang Mengalami Tangga Ibu Rumah Tangga Hamil yang
Mengalami KEK Mengalami
RESTI Mendapat Hamil yang Ibu Hamil Memiliki
Mendapat Resiko Tinggi
Kunjungan Rumah Memiliki Akses Memiliki Jaminan
Kunjungan Kehamilan
Bulanan Air Minum Aman Jamban Layak Kesehatan
Rumah Bulanan (RESTI)

Bumil_KEK_Kunju Bumil_RESTI_Kunju RT_Bumil_Air_M RT_Bumil_Jamb

Bumil_RESTI Bumil_JamKes
ngan ngan inum_Aman an_Layak

Orang Orang Orang RT RT Orang

181 182 183 184 185 186

0 0 0 0 0 0
 Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK

Tingkat
Tingkat Konvergensi a. Jumlah Anak c. Jumlah Anak
Konvergensi Tingkat b. Jumlah Anak
Desa Terhadap Ibu Usia > 12 Bulan yang Diukur
Desa Terhadap Konvergensi Desa yang Ditimbang
Hamil (Indikator yang Mendapat Panjang/Tinggi
Ibu Hamil Terhadap Ibu Rutin Setiap
yang Seharusnya Imunisasi Dasar Badan 2 Kali
(Indikator yang Hamil Bulan
Diterima) Lengkap Dalam Setahun
Diterima)

Jlh_Indikatr_Bu Jlh_Indikatr_Bumil_ Tingkat_Konverg Anak_Timbang_ Anak_Ukur_Panj

Anak_Imunisasi
mil Seharusnya ensi_Bumil Rutin ang

Indikator Indikator Persen Anak Anak Anak

187 188 189 190 191 192

0 0 #DIV/0! 0 0 0
bagi 1.000 PHK

Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

d. Jumlah Orang e. Jumlah Orang f. Jumlah g. Jumlah i. Jumlah Rumah

h. Jumlah
Tua/Pengasuh Laki- Tua/Pengasuh Kunjungan Kunjungan Tangga Anak 0-2
Kunjungan
laki yang Mengikuti Perempuan yang Rumah Bagi Rumah Bagi Tahun yang
Rumah Bagi
Konseling Gizi Mengikuti Konseling Anak Gizi Anak Gizi Memiliki Akses Air
Anak Stunting
Bulanan Anak Gizi Bulanan Anak Buruk Kurang Minum Aman

Jlh_Kunjunga Jlh_Kunjungan Jlh_Kunjungan_ Jlh_RT_Anak_Air_

Pengasuh_Laki Pengasuh_Pr
n_Gizi_Brk _Gizi_Krg Ank_Stunting Minum_Aman

Orang Orang Kali Kali Kali RT

193 194 195 196 197 198

0 0 0 0 0 0
 Anak Usia > 2-6 Tahun

j. Jumlah Rumah k. Jumlah Anak m. Jumlah Orang Tingkat

l. Jumlah Anak
Tangga Anak 0-2 Usia 0-2 Tahun Tua/Pengasuh Konvergensi a. Jumlah
Usia 0-2 Tahun
Tahun yang yang Memiliki yang Mengikuti Desa Terhadap Anak Usia >
yang Memiliki
Memiliki Jamban Jaminan Parenting Bulanan Anak Usia 0-23 2-6 Tahun
Akta Kelahiran
Layak Kesehatan (PAUD) Bulan

Jlh_RT_Anak_Jam Jlh_Anak_JamK Jlh_Anak_Punya_ Jlh_Pengasuh_Ikut Konvergensi_Ana Jlh_Anak_2

ban_Layak es Akta_Lahir _Parenting k -6Tahun

RT Anak Anak Orang Persen Anak

199 200 201 202 203 204

0 0 0 0 0.00 0
 Pendidikan

Anak Usia > 2-6 Tahun Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

e. Waktu
b. Jumlah Anak
b. Jumlah tempuh a. Jumlah b. Jumlah
Usia > 2-6 a. Jumlah c. Jarak ke c. Jarak ke
tenaga untuk SMP / tenaga
Tahun yang SD /MI di SD / MI SMP / MTs
pengajar menuju ke MTs di pengajar di
Aktif Dalam Desa terdekat terdekat
di SD / MI SD / MI Desa SMP/MTs
Kegiatan PAUD
terdekat

Jlh_Anak_2-
Jumlah_g Jumlah_S Jumlah_gu
6Tahun_Aktif_P Jumlah_SD Jarak_SD Menit_SD Jarak_SMP
uruSD MP ruSMP
aud

Anak Unit Orang Meter Menit Unit Orang Meter

205 206 207 208 209 210 211 212

0 0 0 0 0 0 0 0
an Dasar dan Menengah Data Tingkat Pendidikan

Tingkat a. Terdapat
d. Waktu b. Jumlah d. Waktu b. Jumlah anak
a. Jumlah c. Jarak ke pendidikan anak usia SD
tempuh untuk tenaga tempuh untuk usia SD yang
SMU / SMU / MA / sebagian yang putus
menuju ke pengajar menuju ke putus atau
MA/ SMK SMK besar atau tidak
SMP / MTs di SMU / SMU / MA / tidak sekolah
di Desa terdekat penduduk sekolah di
terdekat MA/ SMK SMK terdekat di Desa
Desa Desa

Jumlah_S Jumlah_g SD_tdk_sklh_j

Menit_SMP Jarak_SMU Menit_SMU Ed_pend SD_tdk_sklh
MU uruSMU ml

Menit Unit Orang Meter Menit Anak

213 214 215 216 217 218 219 220

0 0 0 0 0 2 0 0
Tingkat Pendidikan Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5

a. Terdapat d. Waktu
b. Jumlah anak
anak usia SMP a. Ketersediaan c. Jarak ke Pos tempuh untuk
usia SMP yang b. Jumlah e. Jumlah
yang putus Pos PAUD di PAUD menuju ke
putus atau tidak Pos PAUD guru PAUD
atau tidak Desa terdekat PAUD
sekolah
sekolah di Desa terdekat

SMP_tdk_sklh_j Jumlah_P
SMP_tdk_sklh PAUD Jarak_PAUD Waktu_PAUD Guru_PAUD
ml AUD

Anak Unit Meter Menit Orang

221 222 223 224 225 226 227

0 0 1 1 50 5 0
endidikan Non-Formal Usia 3-5 Tahun Akses Pengetahuan

Ketersediaan
a. Jumlah pusat b. Jarak tempuh
Pusat Kegiatan Terdapat a. Ketersediaan
kursus atau menuju pusat kursus
Belajar Kegiatan fasilitas perpustakaan
pusat pelatihan atau pusat pelatihan
Masyarakat Kejar Pemberatasan Desa / taman bacaan
keterampilan keterampilan khusus
Paket A, B, dan C Buta Aksara masyarakat di Desa
khusus di Desa ke terdekat
di Desa

PKBM Jml_kursus Jarak_kursus Buta_Aksara TBM

Unit Meter

228 229 230 231 232

0 0 0 0 0
Akses Pengetahuan Modal Sosial

Ketersediaan
b. Pemanfaatan a. Kebiasaan b. Frekuensi ruang publik
fasilitas perpustakaan gotong kegiatan terbuka bagi c. Perkumpulan
a. Karang Taruna b. PKK
Desa / taman bacaan royong warga gotong warga tanpa agama
masyarakat di Desa royong perlu
membayar

KarangT
GotongRoyon Fr_GotongRoy KarangT PKK_f Org_a
Pemanfaatan_TBM RPublik aruna_f PKK
g ong aruna rek gm
rek
Kali/
Kali/
Kali/ Tahun Tahu
Tahun
n
233 234 235 236 237 238 239 240 241

0 1 8 0 0 0 1 0 1
 f. Kelompok/ g. Kelompok/ h. Kelompok/
c. Perkumpulan d. Panti e. Kelompok
organisasi/ lembaga organisasi/lembaga organisasi/lembaga
agama asuhan arisan
tani nelayan usaha ternak

Org_agm Panti_f Arisan_f Lemb_t Lemb_tani_f Lemb_nela Lemb_nelaya Lemb_ust

Panti Arisan
_frek rek rek ani rek yan n_frek ernak

Kali/ Kali/ Kali/

Kali/ Tahun Kali/ Tahun
Tahun Tahun Tahun
242 243 244 245 246 247 248 249 250 251

0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
 j.
Kelomp
ok/
h. Kelompok/ i. Kelompok/
organis
organisasi/lembaga organisasi/lembaga
asi/lem
usaha ternak pengrajin
baga
khusus
wanita

Lemb_uster Lemb_pengr Lemb_pengr Lemb_

nak_frek ajin ajin_frek wanita

Kali/ Tahun Kali/ Tahun

252 253 254 255

0 0 0 0