Anda di halaman 1dari 1

DFPROVEWHGDH3 NIK Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat

PROVINSI BANTEN KOTA SERANG

:3604015305930545 :PUTRI ANDINNI :TANGERANG, 13-05-1993 :PEREMPUAN :BUMI SERANG BARU DD11/15

RT/RW :01/015 Desa/Kel :KALIGANDU Kecamatan :SERANG Agama :ISLAM Status Kawin Pekerjaan :PELAJAR/MAHASISWA Berlaku Hingga :13-05-2016 Kewarganegaraan :WNI

:BELUM KAWIN

KOTA SERANG , 09-07-2011

Tanda Tangan/Sidik Jari Pemegang KTP

NIP.19567201979111002