Lampiran 1

Form Permohonan Debitur Walk-in/Format WhatsApp/SMS dari Debitur ke Bank

FORM PERMOHONAN RESTRUKTURISASI DAMPAK COVID-19

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIK :
Telepon / HP yang dapat dihubungi :
No Rekening Tabungan/Pinjaman :

Sehubungan dengan kondisi yang saya alami sebagai akibat dari wabah COVID 19 dan mengacu pada
ketentuan POJK No.11/POJK.03/2020, dengan ini saya mengajukan permohonan perlakuan khusus
atas fasilitas kredit yang saya terima dari Bank Mandiri sesuai Perjanjian Kredit berdasarkan
Perjanjian Kredit No. ……………………………… tanggal …………………., dengan skema perlakuan khusus
sebagai berikut:

Perubahan angsuran (pokok dan/atau bunga) / perpanjangan tenor (jangka waktu

kredit) / pemberian grace period pembayaran angsuran (pokok dan/atau bunga) *
(coret yang tidak perlu)

Dengan alasan sebagai berikut :

Lokasi Usaha berada di daerah terdampak COVID-19

Terjadi penurunan pendapatan/penghasilan dari usaha karena mengalami gangguan

COVID-19

Penyebab lain yang menyebabkan kondisi usaha menurun

Sebutkan

Dengan ini Saya mengajukan permohonan restrukturisasi atas fasilitas kredit yang Saya terima dari
Bank Mandiri dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban Saya pasca periode penundaan
angsuran berakhir.

Demikian permohonan ini Saya perbuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan pihak manapun. Atas
perhatian dan bantuannya, Saya ucapkan terima kasih.

…………………………., tanggal……………………………

(…………………………………………………………………)
Pemohon

*Pilih salah satu dengan memberikan tanda (V). Dapat dipilih lebih dari satu.
Lampiran 7
Dokumen Pelengkap Addendum PK
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………….
Alamat : ……………………..
Status : Debitur
Nama : …………………….
Alamat : ……………………..
Status : Suami/isteri Debitur

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya saat ini sebagai Debitur yang telah menerima fasilitas Kredit Usaha Mikro
(KUM)/ Kredit Usaha Rakyat (KUR) PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sebagaimana yang
tertuang dalam dokumen Perjanjian Kredit No …………………………………………… dan tanggal
……………………………. berikut perubahan-perubahannya yang menjadi satu kesatuan dengan
Perjanjian Kredit tersebut.
2. Bahwa saya, selaku Debitur saat ini mengajukan permohonan Perlakuan Khusus atas
fasilitas Kredit Usaha Mikro (KUM)/ Kredit Usaha Rakyat (KUR) PT Bank Mandiri (Persero)
Tbk, dikarenakan terjadi penurunan signifikan usaha sebagai akibat dari bencana wabah
Corona (Covid-19) yang terjadi sehingga mempengaruhi menurunnya kemampuan
pembayaran kewajiban saya selaku Debitur kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
3. Bahwa sehubungan dengan permohonan Perlakuan Khusus atas fasilitas kredit sebagaimana
butir 2 diatas, maka dengan ini saya selaku Debitur yang telah mendapat persetujuan dari
Sdr………….. (selaku suami/isteri) tersebut di atas menyatakan bahwa data-data/informasi-
informasi/dokumen-dokumen yang saya sampaikan kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
adalah benar dan valid, oleh karenanya saya selaku bertanggung jawab atas kebenarannya
dan validitasnya, serta saya bersedia untuk diberikan sanksi apabila dikemudian hari
diketahui ada data/informasi/dokumen yang disampaikan kepada PT Bank Mandiri (Persero)
Tbk ternyata tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tidak ada unsur keterpaksaan untuk dapat
diperunakan sebagaimana mestinya.

Ttd, Mengetahui dan Menyetujui

………… ……………………………

(Debitur) (suami/isteri debitur)