SURAT PERNYATAAN DAN KUASA AUTODEBET

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................
Alamat : ............................................................. ..............
Jenis dan Nomor Kartu Identitas : ..............................................................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri (selanjutnya disebut Nasabah),
dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa Nasabah adalah pemilik rekening atas nama...........................................................

Nomor rekening..................................................... (selanjutnya disebut Rekening) yang
terdapat pada Bank __________________ berkedudukan di Jakarta,melalui kantor cabang :
......................................... (selanjutnya disebut Bank)

b. Bahwa berdasarkan Perjanjian polis nomor : ___________________________________

_______________________________________________________________________
berikut semua perubahan, penambahan dan dokumen-dokumen lainnya yang terkait,
Nasabah mempunyai kewajiban untuk melakukan pembayaran premi Nasabah kepada
PT AJ Sequis Life, yang beralamat di Sequis Center Lt. 6 (selanjutnya disebut
Perusahaan), dengan cara berkala tiap periode sebesar
Rp.............................................................................................................

c. Bahwa, Nasabah bermaksud menggunakan layanan Bank melalui debet Rekening untuk
melakuka pembayaran angsuran setiap bulan kepada Perusahaan berikut dengan biaya-
biaya lainnya sehubungan dengan pinjaman Nasabah kepada Perusahaan

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada Bank :
KHUSUS

I. Untuk dan atas nama Nasabah melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

a. Mendebet secara berkala dari Rekening Nasabah dengan ketentuan sebagai berikut:
1.1. Sebesar total jumlah dana yang harus dibayar Nasabah kepada
Perusahaan untuk selanjutnya dikredit/dipindahbukukan ke rekening
Nomor.............. .atas nama ............. yang terdapat pada Bank dengan
perincian sebagai berikut:
1.1.1 Besarnya angsuran : Rp _______________________
(tidak termasuk biaya lain yang timbul)
1.1.2 Periode Pendebetan : sejak bulan_____tahun _______
s/d ada pembatalan pendebetan rekening
1.1.3 Tanggal pendebetan : 5, 15, 25
Apabila tanggal pendebetan jatuh pada hari libur Bank, maka
pendebetan rekening Nasabah akan dilakukan pada hari kerja
Bank sebelumnya
b. Melakukan tindakan apapun juga sehubungan dengan pemberian kuasa ini.

II. Surat Kuasa ini diberikan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. Pendebetan dan pengkreditan sebagaimana dimaksud pada butir I a 1.1

sepenuhnya dilakukan sesuai dengan data yang diberikan Perusahaan kepada
Bank.

2. Besarnya biaya transaksi sebagaimana dimaksud pada butir I a 1.2. dapat

berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Bank dan
setiap perubahan akan diberitahukan kepada Nasabah.
 3. Nasabah menyadari sepenuhnya bahwa Bank tidak wajib untuk memeriksa
kebenaran maupun kelengkapan data-data yang disampaikan oleh pihak
Perusahaan kepada Bank dan berkaitan dengan hal tersebut, Nasabah telah
memahami segala risikonya.

4. Nasabah memberikan izin/persetujuan kepada Bank untuk menyerahkan kepada

Perusahaan data-data Nasabah terkait dengan kewajiban pembayaran Nasabah
kepada Perusahaan, termasuk tetapi tidak terbatas pada penyerahan nama dan
nomor rekening.

5. Nasabah wajib senantiasa menyediakan dana yang cukup pada Rekening

Nasabah sebelum tanggal pendebetan. Apabila pada tanggal pendebetan
dilakukan ternyata saldo pada Rekening Nasabah tidak mencukupi, maka Bank
tidak berkewajiban untuk melaksanakan pendebetan dan
pengkreditan/pemindahbukuan tersebut, dan karenanya segala resiko yang
timbul sehubungan dengan keterlambatan pembayaran kepada Perusahaan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah dan akan diselesaikan oleh
Nasabah langsung kepada Perusahaan.

6. Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Syarat dan Ketentuan Umum Pembukaan dan Penutupan Rekening dan hal-hal
lain yang belum diatur dalam Surat Kuasa ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan
Umum Pembukaan dan Penutupan Rekening yang ditandatangani Nasabah
dengan Bank.

7. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan surat ini berlaku sejak tanggal
diterimanya surat ini oleh Bank dan tidak akan berakhir oleh karena sebab
apapun juga termasuk sebab-sebab berakhirnya kuasa yang dimaksud dalam
pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata kecuali
apabila ada pencabutan tertulis dari Nasabah dan pencabutannya telah
mendapatkan persetujuan tertulis dari Perusahaan serta surat pencabutan
tersebut disampaikan kepada Bank paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum
pencabutan dilakukan atau telah berakhirnya Periode Pendebetan sebagaimana
dimaksud dalam butiri I 1.1 diatas.

8. Nasabah menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan,

gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Nasabah sendiri,
serta dari segala kerugian dan resiko (termasuk namun tidak terbatas pada
adanya kesalahan data nominal pendebetan yang diberikan oleh Perusahaan
kepada Bank) yang mungkin timbul dikemudian hari sehubungan dengan
pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam surat ini.

Demikian surat ini diberikan untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

., ..
Nasabah

Meterai Rp 6000

(nama jelas Nasabah)

(kolom diisi oleh bank)

Verifikasi tanda tangan Registrasi Autodebet
Diterima oleh Disetujui oleh Diproses oleh Diseetujui oleh

Nama : Nama : Nama : Nama :