Formulir Permohonan/Pembatalan/Perubahan Layanan Debit Langsung untuk Kartu Kredit Citibank

Direct Debit Service Application/Cancellation/Alteration Form for Citibank Credit Card

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini:

I/We the undersigned below:

Nama :
Name :
:
Nomor CIF
CIF Number :

Nomor Rekening :
Account Number :

Berkenaan dengan pembayaran tagihan Kartu Kredit Citibank dengan rincian sebagai berikut:
In relation to Citibank Credit Card bill payment with the following details:

Nomor Kartu Kredit :

Citibank
Citibank Credit Card
Number

Atas Nama :
Under the name of :

Dengan ini memberikan kuasa kepada Citibank, N.A. Indonesia (Bank) untuk melakukan hal berikut:
Hereby authorize Citibank, N.A. Indonesia (Bank) to do the following:

Mendebit langsung rekening Saya / Kami sebagaimana tersebut di atas setiap bulan pada saat jatuh tempo pembayaran tagihan
Kartu Kredit Citibank dengan jumlah sebesar (pilih salah satu) :
To directly debit My /Our Account as mentioned above on monthly basis at due date of the above Citibank Credit
Card billing payment in the amount of (please choose one) :

Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh

Minimum Payment Full Payment

Membatalkan layanan pendebitan langsung atas rekening Saya / Kami sebagaimana tercantum di atas untuk keperluan pembayaran
tagihan Kartu Kredit Citibank.
To cancel direct debit service on My / Our account as mentioned above in relation to Citibank Credit Card billing payment.
Mengubah jumlah pembayaran yang akan didebit dari rekening Saya / Kami sebagaimana tercantum di atas, menjadi sebagai berikut
(pilih salah satu) :
To Change the payment amount that will be debited from My / Our account as mentioned above , to become as follow (please
choose one):

Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh

Minimum Payment Full Payment
Mengubah data rekening Saya / Kami untuk pendebitan langsung sehubungan dengan pembayaran tagihan Kartu Kredit Citibank:
To Change My / Our account number where the payment will be debited from in relation to the Citibank Credit Card billing payment:

Dari Nomor Rekening tersebut di atas Menjadi Nomor Rekening

From Account Number as stated To Account Number
above ___________________
Kuasa yang Saya / Kami berikan dalam formulir ini akan terus berlaku, sampai Bank menerima instruksi tertulis selanjutnya dari Saya / Kami.
The authority that I / we give in this form will remain valid, until Bank receives further written instruction from Me / Us.

Dengan menandatangani formulir ini Saya / Kami menyatakan dan menjamin membebaskan Bank dari termasuk tetapi tidak terbatas pada klaim kerugian dan
biaya yang timbul sehubungan dengan instruksi yang dijalankan oleh Bank berdasarkan formulir ini.
By signing this form I / we hereby agree to indemnify and hold the Bank harmless from and against including but not limited
any claims, damage and cost incurred as a result of the instruction performed by the Bank based on this form.

Materai Rp 6.000
Stamp Duty

(Tanda Tangan & Nama) Tanggal:

(Signature and Name) Date:

For Bank use only

Maker : Date :
Checker :
Reviewed by CFS : Date :
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ........................................................................................
No. KTP/SIM/Paspor : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Nomor Telepon/HP : ........................................................................................
Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

Pemberi Kuasa terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening....................dengan nomor....................
atas nama.............................................pada PT Bank Central Asia Tbk, Kantor
Cabang.......................(”BCA”), selanjutnya disebut ”Rekening”,
2. Bahwa untuk kelancaran pembayaran tagihan.....................kepada Citibank,
N.A.dengan data pelanggan sebagai berikut :
a. Nama Pelanggan : .......................................
b. Nomor Rekening : .......................................
c. Pilihan Pembayaran : .......................................
Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh
Minimum Payment Full Payment

Pemberi Kuasa bermaksud menggunakan fasilitas autodebet dari BCA.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada
BCA :
-----------------------------------------------------Khusus-------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :
 Mendebet Rekening sebagaimana dimaksud di atas; dan
 Menggunakan dana hasil pendebetan tersebut untuk pembayaran tagihan
...........................kepada Citibank, N.A.dengan data pelanggan sebagai berikut :
 Nama Nasabah : .........................................
 Nomor Pinjaman : .........................................
 Pilihan Pembayaran : .........................................
Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh
Minimum Payment Full Payment
*Khusus untuk nasabah baru, Nasabah menyetujui bahwa nomor rekening pinjaman akan diisi oleh petugas Citibank,
N.A yang berwenang

Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan surat kuasa ini berlaku sejak tanggal
ditandatanganinya surat kuasa ini dan tidak akan berakhir oleh sebab apapun juga termasuk sebab-
sebab berakhirnya kuasa sebagaimana dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata kecuali ada pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa dan pencabutan tersebut
telah mendapatkan persetujuan dari Citibank N.A. dan telah diterima oleh BCA.
Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab
Pemberi Kuasa sepenuhnya. Pemberi Kuasa dengan ini membebaskan BCA dari segala
tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun dan dari siapapun termasuk dari Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ............................... 20..

Pemberi Kuasa :

Meterai 6000

( ........................................... )
 SURAT PERNYATAAN DAN KUASA AUTODEBET
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..

Telepon : ..................................

Alamat :…………………………

Jenis dan Nomor Kartu Identitas : ..................................

dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri (selanjutnya disebut “Nasabah”), dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

Bahwa Nasabah adalah pemilik rekening dengan data-data sebagai berikut:

- Nomor rekening : …………………....................... (selanjutnya disebut “Rekening”) yang terdapat pada

- PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk, kantor cabang : ................................................. (selanjutnya disebut “Bank”)

Bahwa Nasabah berkewajiban untuk melakukan pembayaran tagihan secara berkala kepada Citibank yang beralamat di Sudirman (selanjutnya disebut ”Perusahaan”)
yang timbul berdasarkan ____________________ dengan no rekening __________________ dan/atau serta dokumen-dokumen lainnya yang terkait.

Bahwa Nasabah bermaksud melakukan pembayaran tagihan kepada Perusahaan melalui debet Rekening dengan menggunakan layanan Bank.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Nasabah dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. Memberi kuasa khusus kepada Bank untuk mendebet secara berkala dari Rekening Nasabah dengan ketentuan sebagai berikut :
1.1. Mendebet jumlah dana yang harus dibayar Nasabah kepada Perusahaan untuk selanjutnya dikredit/dipindahbukukan ke rekening Perusahaan yang
terdapat pada Bank dengan perincian sebagai berikut:

1.1.1 Pilihan Pembayaran :

Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh

Minimum Payment Full Payment

1.1.2 Tanggal pendebetan : ........... [*] setiap bulannya.

1.2. Mendebet biaya transaksi
1.3. Apabila tanggal pendebetan sebagaimana dimaksud pada angka 1 butir 1.1.2 di atas jatuh pada hari libur Bank, maka pendebetan rekening Nasabah
akan dilakukan pada hari kerja Bank sebelumnya.

2. Pendebetan dan pengkreditan sebagaimana dimaksud pada angka 1 butir 1.1 dan 1.2 di atas sepenuhnya dilakukan sesuai data yang diberikan Perusahaan
kepada Bank, sementara pendebetan biaya sebagaimana dimaksud pada angka 1 butir 1.2. di atas dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada
Bank.

3. Menyadari sepenuhnya bahwa Bank tidak wajib untuk memeriksa kebenaran maupun kelengkapan data-data yang disampaikan oleh pihak Perusahaan
kepada Bank. Berkaitan dengan hal tersebut, Nasabah telah memahami segala risikonya.

4. Memberi izin/persetujuan kepada Bank untuk menyerahkan kepada Perusahaan data-data Nasabah terkait dengan kewajiban pembayaran Nasabah kepada
Perusahaan, berupa nama dan nomor rekening dan hal tersebut bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan rahasia bank sebagaimana diatur dalam
Undang-Undang No. 7 tahun 1992 yang telah diperbaharui dengan Undang-Undang No. 10 tahun 1998, tentang Perbankan, berikut segenap peraturan
pelaksanaannya.

5. Terkait dengan pendebetan sebagaimana dimaksud dalam surat ini, Nasabah wajib senantiasa menyediakan dana yang cukup pada Rekening Nasabah
sebelum pendebetan dilakukan. Apabila pada saat akan dilakukan pendebetan dilakukan ternyata saldo pada Rekening Nasabah tidak mencukupi, maka
Bank tidak berkewajiban untuk melaksanakan pendebetan dan pengkreditan/pemindahbukuan tersebut dan karenanya kewajiban pembayaran kepada
Perusahaan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah dan akan diselesaikan oleh Nasabah langsung kepada Perusahaan.

6. Surat Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Syarat dan Ketentuan Umum Pembukaan dan Penutupan Rekening dan
hal-hal lain yang belum diatur dalam Surat Kuasa ini tunduk pada Syarat dan Ketentuan Umum Pembukaan dan Penutupan Rekening.

7. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan surat ini berlaku sejak tanggal diterimanya surat ini oleh Bank dan tidak akan berakhir oleh karena sebab
apapun juga termasuk sebab-sebab berakhirnya kuasa yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata kecuali
apabila ada pencabutan tertulis dari Nasabah dan pencabutan tersebut telah mendapatkan persetujuan tertulis dari Perusahaan serta surat pencabutan
tersebut berlaku efektif selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak tanggal diterimanya surat pencabutan kuasa dari Nasabah oleh Bank atau
telah berakhirnya Periode Pendebetan yang disampaikan secara tertulis oleh Perusahaan kepada Bank..

8. Menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Nasabah sendiri, serta
dari segala kerugian dan resiko (termasuk namun tidak terbatas pada adanya kesalahan data nominal pendebetan yang diberikan oleh Perusahaan kepada
Bank dan adanya sengketa antara Nasabah dan Perusahaan) yang mungkin timbul dikemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan kuasa sebagaimana
dimaksud dalam surat ini.

*Khusus untuk Nasabah baru, Nasabah menyetujui bahwa nomor rekening pinjaman akan diisi oleh petugas Citibank, N.A yang berwenang

Demikian surat ini diberikan untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

………………., ……………..

Materai
6000

(Ttd dan nama jelas Nasabah)

Proses Validasi dan Registrasi (diisi oleh Bank)
Rekening dan Tanda Tangan diverifikasi (oleh cabang)
Rekening diperiksa Tanda Tangan diverifikasi

Nama & Tanda Tangan Tanggal Nama & Tanda Tangan Tanggal
 SURAT KUASA DEBET REKENING BANK MANDIRI
Jangan menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pemilik Rekening : …………………………………………………………………………

Nama Sesuai KTP/SIM/Paspor : …………………………………………………………………………

No. Rekening Bank Mandiri : - -

Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………

No.KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………………….

(untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. BANK MANDIRI (PERSERO), Tbk. (“Penerima Kuasa”) untuk dan atas nama Pemberi
Kuasa dalam kedudukannya sebagai Pemilik Rekening atau debitur di Citibank N.A. Indonesia, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Nasabah : ……………………………………………………………………………………………………………….

No. Referensi / Pengenal :

Tanggal Jatuh Tempo / Cycle Date : ……… .................. pendebetan dilakukan 2 hari kerja sebelum jatuh tempo

Pilihan Pembayaran : Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh

Guna melakukan tindakan-tindakan hukum sebagai berikut :

1. Mendebet rekening Pemberi Kuasa tersebut di atas yang ada pada Penerima Kuasa dan memindahbukukan dananya ke rekening
Citibank N.A. setiap bulan untuk pembayaran tagihan atas hutang Pemberi Kuasa pada Citibank N.A. dan biaya pendebitan yang
menjadi kewajiban Pemberi Kuasa sebagaimana ditetapkan oleh Citibank N.A. .
2. Pendebetan rekening Pemberi Kuasa pada butir 1 diatas dilakukan pada tanggal dan untuk jumlah sebagaimana disepakati dalam syarat
dan ketentuan yang telah disampaikan oleh Citibank N.A. kepada Penerima Kuasa dengan ketentuan sebagai berikut:
 Apabila terjadi kegagalan pendebetan karena sesuatu hal, maka pembayaran tagihan pada bulan tersebut harus dilakukan
melalui alternatif lain yang mencakup tapi tidak terbatas kepada; ATM, Clearing, POS, dan Securicor.
 Biaya meterai menjadi tanggung jawab Pemilik Rekening atau debitur.
 Biaya pendebetan, Direct Debit, akan menjadi tanggung jawab Pemilik Rekening atau debitur. Biaya ini dapat berubah sewaktu-
waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan surat kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangannya surat kuasa ini dan tidak akan
berakhir oleh sebab apapun juga termasuk sebab-sebab berakhirnya kuasa sebagaimana dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata kecuali ada pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa dan pencabutannya telah mendapatkan persetujuan dari
Citibank N.A., dimana surat pencabutan tersebut berlaku efektif selambat-lambatnya ____ (_____) hari terhitung sejak diterimanya surat
pencabutan kuasa dari Pemberi Kuasa oleh Citibank N.A., atau telah berakhirnya periode pendebitan yang disampaikan oleh Citibank N.A.,
kepada Penerima Kuasa.

………………………………, Tanggal ……./……….……/……………

Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp. 6000

(……………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas

Kolom Verifikasi No. Rekening Kolom Verifikasi Surat Kuasa & Buku Tabungan

Nama CSO Bank Mandiri Nama Citibank Officer

Cabang Cabang

Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan dan Stempel

Tanggal Tanggal