Permohonan Perubahan Spesimen Tanda Tangan

Kepada Yth.
PT Bank Danamon Indonesia, Tbk.
Kantor cabang ……………......…………

Perihal: Permohonan Perubahan Spesimen Tanda Tangan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP/ SIM/ Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :

Nama :
No. KTP/ SIM/ Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :

Nama :
No. KTP/ SIM/ Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :

dalam hal ini bertindak (beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk yang dipilih):

[ ] untuk diri sendiri

[ ] selaku ...................................................... dari .........................................

berdasarkan .................................................................. dan oleh karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama ............................................... berkedudukan
di ......................................................

dan selaku pemilik rekening (selanjutnya disebut ”Nasabah”) dengan nomor rekening ............................................
atas nama .........................................(selanjutnya disebut ”Rekening”) yang terdapat pada PT Bank Danamon
Indonesia,Tbk. Kantor Cabang ...................................................... (selanjutnya disebut ”Bank Danamon”), dengan
ini mengajukan permohonan perubahan spesimen tanda tangan kepada Bank Danamon dengan
alasan : .......................................................................................................................................................................
..............
Perubahan spesimen ini berlaku efektif setelah dokumen ini diterima dengan baik oleh Bank dan seluruh
persyaratan yang diperlukan terkait dengan perubahan spesimen ini disetujui oleh Bank serta dengan tetap
memperhatikan prosedur perubahan spesimen yang berlaku pada Bank.

Dengan diserahkan spesimen baru, maka Nasabah dengan ini menyatakan bahwa:
□ Seluruh transaksi yang menyangkut rekening nasabah mengacu pada tanda tangan/ stempel yang
tertera pada kartu spesimen baru yang diterima oleh Bank.
□ Yang berwenang menandatangani seluruh transaksi yang menyangkut Rekening Nasabah adalah:

1. .................................................. 5. ................................................... 9. ...............................................

2. .................................................. 6. ................................................... 10. ...............................................
3. .................................................. 7. ................................................... 11. ...............................................
4. .................................................. 8. ................................................... 12. ...............................................

Syarat/ Ketentuan stempel Perusahaan (beri tanda √ pada kotak yang dipilih):

[ ] Dengan Stempel Perusahaan [ ] Tanpa Stempel Perusahaan

Syarat/ Ketentuan tanda tangan yang berlaku adalah (beri tanda √ pada kotak yang dipilih):

[ ] Sendiri [ ] Salah satu [ ] Bersama [ ] Lainnya

Penjelasan Lainnya:

....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Sehubungan dengan perubahan spesimen tanda tangan tersebut, dengan ini Nasabah menyatakan hal-hal
sebagai berikut:

1. Nasabah bersedia menandatangani sejumlah kartu spesimen yang diperlukan sesuai ketentuan yang
berlaku pada Bank Danamon dan menyerahkan kepada Bank Danamon bersamaan dengan surat ini.

2. Nasabah setuju bahwa dalam hal rekening Nasabah berupa rekening giro dan warkat (cek/ bilyet giro) yang
diajukan ke Bank Danamon ternyata tanggal penerbitannya sama atau melewati tanggal efektif berlakunya
ketentuan spesimen tanda tangan yang baru, maka Bank Danamon berwenang penuh untuk menolak
warkat tersebut dengan alasan ”tanda tangan tidak cocok dengan spesimen”. Dan Nasabah setuju untuk
menanggung segala risiko yang timbul akibat penolakan tersebut.

3. Nasabah menjamin dan membebaskan Bank Danamon dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim
apapun serta dari pihak manapun juga, termasuk dari Nasabah sendiri serta dari tanggung jawab atas
setiap dan semua kerugian serta risiko yang mungkin timbul sehubungan dengan penerbitan dan
pelaksanaan surat ini.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan dengan semestinya.

.............................................

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Nama jelas dan paraf Petugas Bank :

Keterangan:
*) Pilih salah satu, dengan mencoret yang tidak dipilih
Tanggal diterima oleh Bank :
Paraf Petugas Bank :
Disetujui :

FI/Perubahan KCTT/1201/004 V.1.0

Cara Pengisian:

(1) : Diisi nama cabang Bank Danamon.

(2) : Diisi nama nasabah/ nama pengurus sesuai kewenangan di akte dan contoh tanda
tangannya telah terdaftar di sistem.
(3) : Diisi nomor identitas diri yang berlaku (pilih salah satu).
(4) : Diisi alamat nasabah sesuai yang tertera pada kartu identitas.
(5) : Diisi nama nasabah/ nama pengurus sesusi kewenangan di akte dan contoh tanda
tangannya telah terdaftar di sistem.
(6) : Diisi nomor identitas diri yang berlaku (pilih salah satu).
(7) : Diisi alamat nasabah sesuai yang tertera pada kartu identitas.
(8) : Diisi nama nasabah/ nama pengurus sesuai kewenangan di akte dan contoh tanda
tangganya telah terdaftar di sistem.
(9) : Diisi nomor identitas diri yang berlaku (pilih salah satu).
(10) : Diisi alamat nasabah sesuai yang tertera pada kartu identitas.
(11) : Diisi tanda “√” apabila berlaku untuk diri sendiri.
(12) : Diisi tanda “√” apabila tidak bertindak untuk diri sendiri.
(13) : Diisi sebagai apa dia bertindak.
(14) : Diisi nama nasabah yang memberi kuasa.
(15) : Diisi nama surat/ ketetapan yang mendasari penerimaan kuasa dari nasabah.
(16) : Diisi nama nasabah yang memberi kuasa.
(17) : Diisi nama tempat nasabah pemberi kuasa berada.
(18) : Diisi nomor rekening nasabah.
(19) : Diisi nama nasabah pemilik rekening.
(20) : Diisi nama kantor cabang Bank Danamon.
(21) : Diisi alasan permohonan perubahan spesimen tanda tangan.
(22) : Diisi nama nasabah yang berwenang tanda tangan pada spesimen dimana contoh
tanda tangannya harus terdaftar di sistem Bank.
(23) : Diisi tanda ”√” untuk syarat/ ketentuan penggunaan stempel.
(24) : Diisi tanda ”√” untuk syarat/ ketentuan yang berlaku.
(25) : Diisi penjelasan, jika pilihan untuk point (24) adalah lainnya.
(26) : Diisi nama tempat (kota), tanggal/ bulan/ tahun dilakukan penandatangan Surat
Permohonan Perubahan Tanda Tangan.
(27) : Diisi tanda tangan, nama lengkap nasabah/ nama pengurus yang berlaku untuk
rekening yang telah terdaftar.
(28) : Diisi tanda tangan, nama lengkap nasabah/ nama pengurus yang berlaku untuk
rekening yang telah terdaftar.
(29) : Diisi tanda tangan, nama lengkap nasabah/ nama pengurus yang berlaku untuk
rekening yang telah terdaftar.
(30) : Diisi nama jelas dan paraf Petugas Bank.
(31) : Diisi tanggal/ bulan/ tahun penerimaan permohonan perubahan spesimen tanda
tangan.
(32) : Diisi paraf petugas cabang yang menerima permohonan perubahan spesimen tanda
tangan.
(33) : Diisi paraf BSM/ pejabat cabang yang menyetujui setelah dilakukan pemeriksaan.