SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP :

Kelas/No HP :

Alamat :

Nama dan No Hp Ortu/Wali :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengambil uang pembayaran titipan Biaya Magang saya
sebesar Rp……………………………
(………………………………………………………………………), dikarenakan saya sudah
menyelesaikan magang. Dimana titipan Biaya Magang saya tersebut mohon untuk ditransferkan ke
Rekeneing atau secara cash.

No. Rek :

Atas nama :

Bank :

Hubungan dengan pemilik Rekening :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Segala sesuatu yang terjadi akibat dari keputusan saya ini dan termasuk Nomor Rekening yang saya
cantumkan menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan menyalahkan dan menuntut apapun secara hukum
kepada pihak Lembaga International Professional Institute (IPI Sukabumi).

Sukabumi, ……………….,.. 2021

Mengetahui Ortu/Wali, Yang membuat pernyataan,

(……………………………..) (………………………………..)