SURAT PERNYATAAN NASABAH PELAPOR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
Rek. Mandiri Tabungan :
Kartu Mandiri Debit No. :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada tanggal ……… bulan………. tahun………, jam
………….., telah terjadi pemindahan uang sebesar Rp…………………... dari rekening saya tersebut di atas ke
rekening tujuan atas nama…………………... nomor rekening …………………..... di Bank …………, hal tersebut
terjadi dikarenakan adanya tindakan yang dilakukan oleh Sdr…………………... dengan cara …………………...

Sehubungan hal tersebut, kami mohon bantuan Bank Mandiri untuk memblokir rekening
Sdr…………………... di Bank …………. nomor rekening …………………... dan mengembalikan dana dimaksud ke
rekening saya tersebut di atas sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank Mandiri.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
segala akibat yang ditimbulkan atas pemblokiran, pembatalan transaksi dan apabila dilakukan
pengembalian dana tersebut, serta membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan pidana dan/atau
gugatan perdata dari siapapun yang ditujukan kepada Bank Mandiri yang mungkin timbul di kemudian
hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas pernyataan tersebut.

Nama Kota, tanggal/bulan/tahun

Yang Membuat Pernyataan

Meterai dan TTD

(Nama Nasabah)