SURAT PERNYATAAN PELUNASAN MITRA

DAN BELUM PENYERAHAN SK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

NIK :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah menerima uang pelunasan agar di bayarkan kepada mitra data terlampir
2. SK belum di serakan ke pihak KSP ........................... setelah pelunasan ke Mitra selesai data
terlampir

NO NAMA DEBITUR NAMA MITRA TOTAL PELUNASAN TGL PENGAMBILAN KETERANGAN

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila melanggar atau surat pernyataan ini tidak benar saya siap di tuntut sesuai dengan hukum
yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima konsekuensi dari pernyataan yang saya buat ini.

Bandung, ..........Maret 2018

Pembuat Pernyataan

(.........................................)