SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tgl lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. Hp :

e-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah memasukkan data-data pribadi saya terkait dengan
keikutsertaan saya dalam Partai Politik. Saya meyakini bahwa data-data pribadi saya yang digunakan
oleh Partai ........................................................ diambil tanpa sepengetahuan saya dan dengan cara-
cara yang tidak benar. Saya tidak pernah menandatangani dokumen apapun terkait pernyataan
keanggotaan saya dalam Partai Politik tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata dikemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan Peraturan
Perundnag-Undangan yang berlaku

Banyuwangi, ……………………………… 2024

Yang menyatakan

Materai 10.000

(.........................................................)