SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. KK
2. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku tentang
Reklame
3. Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan pihak
lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut;
4. Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame, apabila
izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

.........................................
 PERMOHONAN IZIN REKLAME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV/PT…………………………….
2. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
3. Apabila permohonan izin reklame yang saya mohon disetujui, diterbitkan, saya
dan/atau badan usaha yang saya wakili bertanggung jawab secara penuh atas segala
resiko yang dapat ditimbulkan oleh penyelenggaraan reklame sebagai berikut:

Jenis Reklame : Mini

Billboard/Billboard Ukuran :
…………………………..
Lokasi : Jl. ……………………….
Kelurahan : …………………………..
Kecamatan : …………………………..

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar da nada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

.........................................