SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Jabatan :

Bertindak sebagai pemilik Reklame atau yang dikuasakan atas penyelenggaraan Reklame
tersebut di bawah ini :
Judul Teks Reklame :
Jenis Reklame :
Tata Letak Reklame :
Jenis Izin Reklame :
Status Pemasangan :

Kategori Reklame :
Lokasi Pemasangan :
Ukuran / Luas Reklame :
Tinggi Reklame :
Persil/Tata Letak :

Jumlah Reklame :
Jangka Waktu :

1. Reklame yang kami mohonkan telah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan

lainnya. Ukuran dan Tata Letak Reklame kami selenggarakan sesuai dengan apa yang
kami mohonkan, dan kami bersedia membongkar sendiri dan/atau dibongkar oleh
Instansi terkait apabila Kurang persyaratan, lewat jangka waktu pemasangan, tidak
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku tanpa menuntut apapun.
2. Kerugian yang
Kerugian yang timbul kepada pihak ketiga akibat dari penyelenggaraan Reklame yang
dimohonkan adalah menjadi tanggung jawab Pihak Penyelenggara serta akan menyelesaikan
permasalahan apabila ada komplain dari pihak lain baik yang menyangkut perpajakan ,
pidana, maupun perdata.
< Kami berkewajiban melaporkan semua Perubahan Ukuran maupun Teks (isi) pada Reklame yang kami
selenggarakan kepada Dinas Pelayanan Pajak Provinsi DKI Jakarta.
Kami berkewajiban menempelkan Peneng (Stiker Reklame) atau Tanda Lain Reklame
disebelah kanan bawah dan mencantumkan nama Biro/Penyelenggara Reklame serta Masa
Berlaku Izin Penyelenggaraan Reklame yang dapat dibaca dengan mudah dan jelas
sesuai dengan ketentuan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga

Dibuat di :
Jakarta Tanggal

Yang membuat pernyataan

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami

Nama :
Alamat :
Jabatan / Pekerjaan :
Nama Perusahaan /Biro Reklame :
Naskah Reklame :
Jenis / Jumlah :
Lokasi Reklame :

Menyatakan kesanggupan untuk mematuhi segala ketentuan dalam hal

penyelenggaraan / pemasangan reklame antara lain :
1. Reklame tidak akan diselenggarakan / dipasang sebelum memiliki surat izin dari Bupati
Magelang;
2. Apabila sewaktu-waktu lokasi reklame dipergunakan oleh Pemerintah, kami sanggup
memindahkan reklame tersebut ke lokasi lain atas petunjuk Pemerintah Kabupaten
Magelangtanpa ganti rugi;
3. Reklame dalam bentuk umbul-umbul tidak akan dipasang pada tiang listrik, telepon dan
pohon;
4. Pemasangan sapnduk tidak akan melintang jalan, pada jembatan penyebrangan, Bando
reklame, tiang listrik,lampu traffic light, taman dan sekitarnya kecuali izin Bupati Magelang;
5. Apabila masa izin reklame berakhir, kami bersedia membongkar sendiri reklame atau
dibongkar / diturunkan oleh Petugas Pemerintah Kabupaten Magelang tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu;
6. Hasil pembongkaran reklame diangkut dan disimpan di gudang Pemerintah Kabupaten
Magelang, dan apabila dalam jangka waktu 30 ( tiga Puluh ) hari sejak dibongkarnya
reklame tersebut kami tidak mengurus /mengambil maka menjadi milik Pemerintah
Kabupaten Magelang;
7. Apabila dalam penyelenggaraan reklame terjadi kerusakan, kehilangan dan lain sebagainya
menjadi tanggung jawab pemohon.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat kami
pertyanggung jawabkan.

Yang membuat pernyataan

materai 6.000