SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini bermaksud untuk menggadai sepeda motor:

Merek/tipe :
Nomor Polisi :
Jenis/Model :
Tahun Pembuatan :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :
Batas Waktu :

Menyatakan sepeda motor tersebut bukan merupakan hasil kejahatan. Segala resiko
yang menyangkut dengan keberadaan sepeda motor tersebut, ditanggung sepenuhnya oleh
Penjual/Penggadai dan tidak melibatkan pembeli dalam hal apapun. Dan apabila batas waktu
telah jatuh tempo atau telah melewati batas waktu yang telah ditentukan, maka barang
tersebut berhak ditindak lanjuti berdasarkan kesepakatan awal antara pembeli dan
penjual/penggadai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Merbau Mataram,

Pihak Penerima Yang membuat pernyataan

(Matrai 10.000)