Madiun,

Kepada
Perihal : Permohonan Izin Reklame Permanen Yth. Bapak Walikota Madiun
Lewat
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Satu Pintu
di
MADIUN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Rumah :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Telephone :
Bentuk Reklame :
Ukuran Reklame :
Isi / Bunyi Reklame :
Jumlah Reklame :
Lama Izin yang diminta :
Tempat Pemasangan :

Untuk melengkapi permohonan dengan ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk ;
2. Nomor Induk Berusaha ;
3. Akta pendirian Badan Hukum Perusahaan ;
4. Izin Penempatan Bangunan Reklame ;
5. Gambar Reklame yang dipasang ;
6. Surat Pernyataan kesanggupan untuk menanggung resiko sebagai akibat dari Pemasangan
Reklame ;
Demikian permohonan ini dan selanjutnya kami bersedia memenuhi semua peraturan-peraturan
yang telah ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawaban kami akhirnya atas persetujuan
Bapak kami haturkan terima kasih.

Hormat kami

( ............................................... )