PT HARMONI BONTO PARANG

Lagoosi Village Blok B No.1 Kel.Bontoa Kec.Mandai

Kabupaten Maros. Sulawesi Selatan 90516
Email : HarmoniBontoParang@gmail.com Telp : 087841135566

Maros, 19 Juli 2021

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Lampiran : Penataan Ruang Kab. Maros
Perihal : Permohonan Pengesahan di-
Site Plan Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : PT. HARMONI BONTO PARANG
Nama Pimpinan : H. NUR ALAMSYA
Alamat Kantor : Lagoosi Village Blok B No.1 Kel.Bontoa Kec.Mandai
No. Tlp. / HP :

Dengan ini mengajukan kepada Bapak permohonan Pengesahan Site Plan untuk rencana
kegiatan Agrowisata, yang berlokasi di :
Dusun/Lingkungan : Katoang
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon dan/atau Kuasa Pemohon;
2. Fotocopy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya dari Kemenkum HAM (bagi
pemohon berbadan hukum) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Fotocopy Sertifikat Tanah/Bukti Kepemilikan yang sah (seluas yang dimohon);
4. Fotocopy Rekomendasi Teknis Kesesuaian Ruang;
5. Fotocopy Izin Pemanfaatan Ruang dan atau Izin Lokasi;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membangun Sesuai Site Plan;
7. Surat persetujuan tetangga sekitar lokasi yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah setempat;
8. Draft Gambar Site Plan Perubahan, ukuran minimal A3 asli, berwarna;
9. Fotocopy bukti pelunasan PBB;
10. Fotocopy NPWP Pemohon/Perusahaan; dan
11. Pas foto Pemohon, berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar

Demikian Permohonan ini kami buat sebagai bahan selanjutnya, untuk perhatian dan tindak
lanjutnya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Materai
10.000
Nama Pemohon
Jabatan
 KERTAS KOP

SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN PENGESAHAN SITE PLAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan :
Nama Pimpinan :
Alamat Kantor :
No. Tlp. / HP :

Sehubungan dengan Surat Permohonan Pengesahan Site Plan untuk rencana

kegiatan ........................................., yang berlokasi di :
Dusun/Lingkungan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila terjadi kelalaian dari saya dalam arti memberikan keteraangan yang tidak sesuai
dengan sebenarnya, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
2. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan/permasalahan hukum dalam penerbitan izin di
luar dari yang tergambar dalam Site Plan yang dimohon ini, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya; dan
3. Saya bersedia memenuhi/mentaati segala persyaratan yang disebutkan dalam Peraturan
Bupati tentang Ketentuan dan Tata Cara Pengesahan Site Plan/Master Plan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak mana pun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Materai
10.000

Nama Pemohon
Jabatan
 KERTAS KOP
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
No. KTP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
No. KTP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. PIHAK KEDUA adalah benar merupakan pegawai/karyawan pada

Kantor/Perusahaan ................................... PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk pengurusan
Pengesahan Site Plan pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Maros untuk
rencana kegiatan ........................................., yang berlokasi di :
Dusun/Lingkungan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Luas :
3. PIHAK KEDUA akan mewakili PIHAK PERTAMA untuk mengurus Pengesahan Site
Plan pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Maros dan mematuhi semua
persyaratan, ketentuan dan tata cara pengesahan Site Plan tersebut

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Maros, ........................................

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai
10.000

Nama Lengkap Nama Lengkap

Jabatan Jabatan
 KERTAS KOP

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBANGUN SESUAI SITE PLAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Peruntukan :
Alamat Lokasi :
Luas Lahan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk membangun sesuai dengan Dokumen Site
Plan yang telah kami ajukan dan di sahkan oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Maros.

Apabila kami melanggar dari Dokumen Site Plan yang disahkan tersebut, maka kami bersedia
menerima sanksi berupa pembekuan sampai dengan pencabutan rekomendasi dari izin-izin yang
telah dikeluarkan oleh Pemda. Kabupaten Maros.

Maros,

Pemohon,

Materai
10.000

Nama Pemohon
Jabatan