FORMAT IZIN ALIH FUNGSI LAHAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Temanggung
Di - T E M A N G G U N G

Yang bertanda tangan di bawah ini, nama :

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Alamat / Nomor Telepon :

dengan ini, mengajukan permohonan Ijin Perubahan Penggunaan Tanah Pertanian ke Non Pertanian, dengan
keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan dan atau
NIK :
Pekerjaan :
Alamat / Nomor Telepon :

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON PERUBAHANNYA :

Letak : Jalan :
Grumbul/Dukuh :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Temanggung
Luas : M2
Batas-batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Status Hak :
Nomor Sertipikat : +
Nomor Persil/Kelas :
Nomor Letter C/ Petuk D :
Penggunaan Tahan saat ini :
Penggunaan Peruntukan Tanah:

C. SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Foto copy Identitas (KTP/KK)
2. Foto copy Tanda Bukti Pemili4kan Tanah/Sertipikat
3. Surat Kuasa apabila dikuasakan
4. Foto copy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum.
5. Fotokopi KRK.
6. PBB
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, maka kami pemohon sedia memenuhi syarat-syarat yang
ditentukan.

Mengetahui : Temanggung,.
Kepala Desa / Kelurahan
....................................... Diterima oleh : Pemohon
Kecamatan :

(............................................) (............................................) (............................................)

 SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON
OLEH :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN : TEMANGGUNG
Sekala 1 :

Keterangan : Temanggung,

Pemohon
Batas tanah yang
dimohon

Rencana bangunan (............................................)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya atas nama (Badan Hukum/Perorangan) :

Menyatakan bahwa apabila permohonan saya atas sebidang tanah, yang letak dan tujuan penggunaan
tanahnya tersebut di bawah ini :
Letak tanah Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Temanggung
Luas Tanah : M2
Penggunaan Tanah saat ini :
Penggunaan tanah menurut alas Hak
( C Desa / sertipikat ) :

TUJUAN PENGGUNAAN BIDANG BUKAN PERTANIAN

1. Bidang Perusahaan / Industri
2. Bidang Jasa
3. Bidang Perumahan
4. Bidang Keagamaan
5. Bidang Pertahanan Keamanan
6. Lainnya (sebutkan).

Rencana Induk saya sertakan.

Bila dikabulkan, maka saya berjanji :
1.` Melaksanakan Pembangunan sesuai dengan permohonan ini selambatnya 1 (satu) tahun sesudah ijin
perubahan penggunaan tanah keluar.
2. Melaksanakan hal-hal yang dipersyaratkan dalam Pertimbangan Teknis Pertanahan.

Apabila saya tidak mengindahkan / melaksanakan ketentuan di atas atau menyimpang dari ketentuan di atas,
maka saya bersedia membongkar kemb
ali usaha saya di atas tanah tersebut, serta saya sadari dengan sendirinya Surat Keputusan Ijin Perubahan
Penggunaan Tanah batal demi hukum.

Mengetahui : Temanggung,
Kepala Desa / Kelurahan
....................................... Pemohon
Kecamatan : Materai Rp. 10.000,-

(............................................) (............................................)