PERM

OHON
AN

IZIN PERUBAHAN

PENGGUNAAN TANAH

PERTANIAN KE NON PERTANIAN

Nama Pemohon
: Pekerjaan
: Umur
: Alamat
: Tanda Bukti Hak
: Status Penggunaan
Tanah : Rencana
Penggunaan Tanah :
Luas Seluruhnya
: Luas yang dimohon
: Letak tanah
:
 Hal : Permohonan Izin Perubahan Kepada
Penggunaan Tanah Pertanian Yth Kepala DPMPTSP
ke Non Pertanian

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tgl lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah

Nama :
Keterangan tanah : Sertifikat No……. C No. ……………… Persil No.
……….. kelas. ………………… Luas ± ……………
m2 luas tanah yang dimohon ± ……………….. m2
Terletak di desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Penggunaan tanah pada lokasi yang dimohon pada saat ini : pertanian
Rencana Penggunaan tanah : Pengolahan Hasil Tembakau
Dalam permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP pemohon dan yang diberi kuasa (apabila dikuasakan)
2. Foto copy bukti kepemilikan tanah ( sertifikat/letter C ) yang dilegalisir
Kepala Desa diketahui Camat
3. Surat pengesahan/pendirian badan hokum
4. Rekomendasi pemanfaatan ruang dari DUPR
5. Denah induk/rencana penggunaan tanah
6. Pertimbangan teknis pertanahan dari Kantor pertanahan
 7. Surat keterangan dari desa bahwa tanah tidak dalam sengketa
8. Surat pernyataan pemohon
9. Surat kuasa bermeterai cukup untuk mengurus / menyelesaikan
permohonan (apabila dikuasakan).
10. Data dukung terkait (KK, PBB, site plang, NPWP, NIB, rekomendasi
teknis dari dinas terkait.

Demikian disampaikan untuk menjadikan bahan pertimbangan.

Mengetahui,

Kepala Desa Pemohon

Camat
 RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN
YANG MENGGUNAKAN TANAH

Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

No. Jenis Kegiatan Luas Areal tanah Rencana waktu Keterangan

yang digunakan pelaksanaan (bln
(m2/Ha) dan tahun)

Pacitan, Januari 2023

Pemohon,

Widarto
 SURAT PERJANJIAN

Nomor : ……………………. Tanggal ………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Widarto
Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :

Dengan ini saya atas nama perorangan :

Menyatakan bahwa apabila permohonan saya atas sebidang tanah yang letak
dan penggunaan tanahnya tersebut dibawah ini :

Letak tanah :
Desa /kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Pacitan
Tujuan penggunaan tanah :

a. Bidang pertanian tanaman tahunan/semusim jenis tanaman………

peternakan/perikanan dsb jenis……
Rencana induk : saya sertakan
b. Bidang bukan pertanian : peruntukan rumah tinggal, peruntukkan
perumahan, peruntukkan Non perumahan (keagamaan, usaha, social
budaya, khusus, campuran/lebih dari satu fungsi prasarana).

Rencana induk saya sertakan

Dapat dikabulkan, maka saya berjanji untuk menjaga atau mencegah

terjadinya pencemaran/pengotoran air tanah dan udara di sekitarnya yang
disebabkan oleh kotoran sampah, sisa-sisa dsb.

Apabila saya tidak melaksanakan atau menyimpang dari yang tertulis, dalam
surat perjanjian ini, maka saya bersedia membongkar kembali usaha saya di
atas tanah tersebut atau menyerahkan kembali hak atas tanah tersebut
kepada Pemerintah Kabupaten Pacitan.

Pacitan, januari 2023

Pemohon

Widarto
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar pemilik sebidang tanah sebagaimana tersebut dalam

sertifikat Hak Atas Tanah No..... C Desa Nomor Persil
Kelas seluas m terletak di RT
2 RW Dukuh Desa
Kecamatan Kab.Kudus

Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan Izin Perubahan

Penggunaaan Tanah ini dikabulkan, maka saya tidak keberatan diadakan
pemantauan menggunakan dan memanfaatkan tanah serta sanggup
melaksanakan pembangunan di lokasi tanah tersebut di atas dalam jangka
waktu yang telah ditentukan selama 3 (tiga tahun) sejak tanggal ditetapkan /
diterbitkan Izin Perubahan Penggunaan Tanah oleh Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu pintu Kabupaten Kudus.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan

apabila di kemudian hari ternyata tidak sesuai, maka kami sanggup dituntut
/ menerima sanksi hukum sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku.

Pacitan,
 DENAH INDUK ( PETA C )

Nama Pemohon :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten Kudus
Skala : 1:

Koordinat Lokasi

Nomor X Y
1
2
3
4
5
 GAMBAR SITUASI/ DENAH LOKASI

Nama Pemohon :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan : Kabupaten Pacitan
Luas : m2

BUPATI PACITAN