Nomor : 207/SL3/HRD/PST/II/2021

Karanganyar, 15 Februari 2021

Kepada
Lampiran : 1 (Satu) berkas Yth. Kepala DPU PR
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kab. Karanganyar
Persetujuan Pemanfaatan Ruang

Berdasarkan Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 101 Tahun 2018 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu, bersama ini kami mngejukan
Permohonan Rekomendasi Pemanfaatan Tata ruang dengan keterangan sebagai berikut :

Pemohon
Nama :HENGKY K. HALIM
Alamat : JL. DUPAK 17 SURABAYA
No Identitas : 3514071209810001
No. Telp/HP : 031-5042034
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Merak Jaya Beton

Keterangan Tanah
Luas tanah keseluruhan : +/- 5.300 m2
Luas tanah yang dimohon : +/- 5.300 m2
Letak tanah : Desa Ngasem Kecamatan Colomadu Kabupaten
Karanganyar Provinsi Jawa Tengah
Bukti kepemilikan tanah Nomor: No. 23/SEWA/MJB/2021
Rencana penggunaan tanah : Usaha Batching Plant Beton Ready Mix

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
b. Foto copy Akta perusahaan
c. Foto copy NPWP
d. Peta lokasi tanah disertai titik koordinat bidang tanah yang dimohon
e. Foto copy Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHGB, dll)
f. Foto copy SPPT dan STTS PBB Tahun berjalan
g. Proposal rencana kegiatan usaha

Apabila permohonan rekomendasi tersebut dikabulkan, maka kami sanggup dan

bersedia memenuhi semua persyaratan yang ditentukan.

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

Meterai Rp. 6.000,-

(HENGKY K HALIM)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Bertindak untuk dan atas
Nama :
Alamat :

Letak tanah dan tujuan penggunaa/peruntukan ruang adalah sebagai berikut :

Penggunaan tanah saat dimohon : pertanian/non pertanian
Luas tanah : m2
Rencana penggunaan tanah : Industri
Luas tanah yang dimohon :
Letak tanah yang diimohon :
Dusun Desa Kecamatan

Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan rekomendasi persetujuan

pemanfaatan ruang yang saya ajukan dikabulkan, maka saya bersedia dan sanggup
untuk melaksanakan pembangunna sesuai dengan rencana penggunaan tanah
sebagaimana tersebut dalam permohonan ini selambat-lambatnya 1 (satu) tahun
setelah Rekomendasi Persetujuan Pemanfaatan Ruang diterbitkan.

Apabila saya mengingkari/tidak melaksanakan atau menyimpang dari ketentuan di

atas, maka saya bersedia mengembalikan fungsi ruang seperti semula, serta saya
menyadari dan menerima sepenuhnya bahwa Rekomendasi Persetujuan Pemanfaatan
Ruang yang diterbitkan tersebut ternyata tidak berlaku dan oleh karenanya batal demi
hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab tanpa tekanan
maupun paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
ditandatangani di atas materai cukup

Karanganyar, 2021
Pemohon

Meterai Rp. 6.000,-

(HENGKY K HALIM)