SURAT PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Zahrah Putri Siregar
2. Bertindak untuk dan atas nama : Pemilik
3. Nomor Induk Berusaha : 1006230005857
4. Alamat : Jl. Gajah Mada LR Banteng No. 4 Meulaboh

mengajukan permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi berupa :

1. Persetujuan Pertimbangan Teknis Pertanahan
2. Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi

terhadap objek Izin Lokasi sebagai berikut:

1. Nomor dan Tanggal Izin Lokasi :
2. Luas tanah : 136 m2
3. Letak tanah yang dimohon :
a. Jalan No RT/RW : Jl. MadrasahAssalam Rt.005/Rw.002
b. Desa/Kelurahan : Kelurahan Gerendeng
c. Kecaman : Kecamatan Karawaci
d. Kabupaten/Kota : Kota Tangerang
e. Provinsi : Provinsi Banten

4. Rencana kegiatan :

beserta dokumen sebagai bahan pertimbangan terlampir yaitu ;

1. Dokumen Izin Lokasi (Keputusan dan peta lampiran);
2. Proposal rencana kegiatan;
3. Bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah ; dan
4. Surat pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai olehpelaku
usaha dan pelaku usaha lain yang merupakan satu grup ;

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan kami

bertanggung jawab atas kebenaran dokumen persyaratan yang terlampir bersama
permohonan ini.

Tangerang, 26 Juni 2023

Yang menyatakan

( Zahrah Putri Siregar)

 SURAT PERNYATAAN PERSYARATAN IZIN LOKASI TANPA KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zahrah Putri Siregar
Bertindak untuk dan atas nama : Pemilik
Nomor Induk Berusaha : 1006230005857
Alamat Korepondensi : atara080819@gmail.com

Menyatakan
1. Telah menerima :
Jenis Perizinan
Izin Lokasi Tanpa Komitmen
Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : ……………………………………

2. Mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa Izin Lokasi yang diterbitkan oleh Lembaga
OSS efektif berlaku dalam hal :
a. Pemerintah Kota Tangerang telah memberikan Persetujuan Izin Lokasi dalam
jangka waktu 2 (dua) hari, atau
b. dalam jangka 2 (dua) hari Pemerintah Kabupaten/Kota tidak memberikan
Persetujuan Izin Lokasi.

3. Sebelum menggunakan atau memanfaatkan tanah akan mengajukan pertimbangan

teknis pertanahan kepada Kantor Pertanahan tempat Lokasi Usaha dan/atau kegiatan
melalui sistem OSS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani dengan
meterai secukupnya.

Tangerang, 26 Juni 2023

Yang menyatakan

materai

( Zahrah Putri Siregar )

 SURAT PERNYATAAN LUAS TANAH YANG DIKUASAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Zahrah Putri Siregar
2. Bertindak untuk dan atas nama : Pemilik
3. Nomor Induk Berusaha : 1006230005857
4. Alamat : Jl. Gajah Mada LR Banteng No. 4 Meulaboh
5. Nomor dan Ijin Lokasi :

bahwa dalam rangka permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi terhadap objektanah
sebagai berikut:
1. Letak Tanah yang dimohon :
a. Jalan No RT/RW
b. Desa/Kelurahan
c. Kecaman
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
2. Luas Tanah yang dimohon
3. Status/Penguasaan Tanah
: Jl. MadrasahAssalam Rt.005/Rw.002
: Kelurahan Gerendeng
: Kecamatan Karawaci
: Kota Tangerang
: Provinsi Banten
: 136 m2
: Hak Milik (Akte Jual Beli)

menyatakan bahwa tanah yang telah dikuasai beserta seluruh tanah pelaku usahalain
yang merupakan 1 (satu) perorangan adalah seluas 136 m2 dengan rincian sebagai
berikut

Letak tanah yang dikuasai

No Nama Desa/ Kec Kab/Kota Provinsi Luas (m2)
Kelurahan
1 Zahrah Putri Kelurahan Karawaci Kota Banten 136 m2
Siregar Gerengeng Tangerang
Luas Total 126 m2

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani

dengan meterai secukupnya.

Tangerang, 26 Juni 2023

Yang menyatakan

materai

( Zahrah Putri Siregar)