CV.

PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

DAFTAR SIMAK (CHECK LIST)
Check List
Pekerjaan Pengukuran

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah tenaga survey (juru ukur memenuhi syarat/ memiliki kemampuan yang
cukup untuk melaksanakan pengukuran ?
2 Juru ukur mempunyai tenaga pembantu yang cukup ?
3 Kondisi alat ukur yang digunakan memenuhi spesifikasi atau tidak ?
4 Apakah perlengkapan pengukuran (form, buku ukur, kalkulator, alat tulis dan
lainnya lengkap saat akan melakukan pengukuran) ?
5 Patok BM ( Bench Mark) ada atau tidak ?
6 Apakah perhitungan hasil pengukuran sudah benar ?
7 Gambar dan perhitungan koordinat dibuat dengan benar

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan mobilisasi dan demobilisasi

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah mobilisasi dan demobilisasi peralatan sesuai kontrak ?
2 Apakah pengadaan perlengkapan, akomodasi direksi sudah selesai?
3 Apakah rencana mobilisasi sudah dibuat ?
4 Apakah rincian mobilisasi dan demobilisasi diserahkan ?
5 Apakah tempat kerja kegiatan kontraktor sudah dibuat ?
6 Apakah jadwal pemberangkatan dan tiba telah ditentukan ?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Pembabatan

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
2 Apakah pekerjaan Pembabatan dilakukan sesuai dengan spesifikasi teknik ?
3 Adakah tanaman masyarakat yang terkena pekerjaan pembabatan ?
4 Selama pelaksanaan pekerjaan adakah keluhan dari masyarakat disekitar lokasi
pekerjaan ?
5 Apakah pekerjaan pembabatan mengakibatkan kerugian pada lingkungan sekitar ?
6 Apakah hasil pembabatan dibuang/ diletakkan pada lokasi yang disetujui ?
7 Apakah pekerjaan pembabatan sudah dapat disetujui?
8 Adakah hal – hal yang ganjil selama pelaksanaan pekerjaan galian?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Pembersihan Lokasi Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh pelaksana lapangan ?
2 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
3 Gambar kerja sudah dimiliki dan dipelajari oleh pihak kontraktor sebelum melakukan
pekerjaan?
4 Apakah pekerjaan pembersihan sudah sesuai dengan gambar kerja ?
5 Apakah sudah sesuai dengan gambar rencana ?
6 Apakah personil dan peralatan sudah memadai dalam pekerjaan ini?
7 Apakah pekerjaan ini sudah sesuai dengan spesifikasi ?
8 Apakah Volume yang dilaksanakan sama dengan volume kontrak/ mutual check?
Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Galian Endapan (mekanis)

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan telah dilakukan dengan prosedur yang benar dan atas
petunjuk Direksi Pekerjaan ?
2 Apakah pelaksanaan pekerjaan tersebut diawasi oleh Pengawas lapangan?
3 Dimensi galian sudah sesuai dengan gambar rencana ?
4 Volume galian yang dilaksanakan sama dengan volume kontrak/ mutual check?
5 Apakah pekerjaan dilakukan dengan alat excavator?
6 Apakah sudah mendapat persetujuan direksi pekerjaan ?
7 Apakah hasil galian sudah ditempatkan sesuai persetujuan direksi?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Meratakan Timbunan Tanah
Bekas Galian (mekanis)

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh pelaksana lapangan ?
2 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
3 Gambar kerja sudah dimiliki dan dipelajari oleh pihak kontraktor sebelum melakukan
pekerjaan?
4 Dimensi dan elevasi sesuai dengan gambar rencana ?
5 Apakah material dibiarkan menumpuk ?
6 Apakah terjadi kendala pada saat pekerjaan?
7 Apakah pekerjaan dilakukan dengan rapi?
8 Apakah kualitas material sesuai sepesifikasi ?
9 Volume yang dilaksanakan sama dengan volume kontrak / mutual check ?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Galian Tanah Pondasi

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan pengangkutan diawasi oleh pelaksana lapangan ?
2 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
3 Gambar kerja sudah dimiliki dan dipelajari oleh pihak kontraktor sebelum
melakukan pekerjaan penggalian ?
4 Dimensi dan elevasi sesuai dengan gambar rencana ?
5 Apakah material dibiarkan menumpuk ?
6 Apakah terjadi kendala pada saat pekerjaan?
7 Apakah pekerjaan dilakukan dengan rapi?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Pasangan Batu

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh pelaksana lapangan ?
2 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
3 Gambar kerja sudah dimiliki dan dipelajari oleh pihak kontraktor sebelum melakukan
pekerjaan timbunan ?
4 Apakah material sesuai dengan spesifikasi ?
5 Apakah material dibiarkan menumpuk ?
6 Apakah pekerjaan dilakukan dengan rapi?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Plesteran

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh pelaksana lapangan ?
2 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
3 Gambar kerja sudah dimiliki dan dipelajari oleh pihak kontraktor sebelum melakukan
pekerjaan plesteran ?
4 Apakah dikerjakan sesuai dengan gambar rencana ?
5 Apakah sudah mendapat persetujuan direksi pekerjaan ?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Pasangan Cerucuk Bambu

Lokasi Pekerjaan : Desa Penggantungan Kab. Labuhan Batu

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu
Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan diawasi oleh pelaksana lapangan ?
2 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
3 Gambar kerja sudah dimiliki dan dipelajari oleh pihak kontraktor sebelum melakukan
pekerjaan ini ?
4 Apakah pekerjaan ini terjadi kecelakaan kerja?
5 Apakah material sesuai dengan spesifikasi ?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Pekerjaan Perbaikan Pintu Klep

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah pelaksanaan pekerjaan pen diawasi oleh pelaksana lapangan ?
2 Apakah pihak kontraktor mengajukan permohonan kepada Direksi untuk memulai
pekerjaan ?
3 Gambar kerja sudah dimiliki dan dipelajari oleh pihak kontraktor sebelum melakukan
pekerjaan perbaikan pintu ?
4 Apakah sesuai dengan gambar rencana ?
5 Apakah material sesuai spesifikasi ?
6 Apakah terjadi banjir pada saat pekerjaan?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

Check List
Kesehatan dan Keselamatan

Lokasi Pekerjaan : Desa Wonosari Kab. Labuhan Batu

Satuan Kerja : Operasi dan Pemeliharaan Sumber Air Sumatera II Prov. SU
Kegiatan : O&P SDA II
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………….

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah sebelum dilakukan pekerjaan para pekerja diperiksa suhu tubuh untuk
menghindari paparan penyakit menular?
2 Apakah petugas K3 senantiasa memberikan arahan kepada pekerja agar selalu
mematuhi peraturan keselamatan dalam bekerja?
3 Apakah petugas K3 melakukan pelatihan dan edukasi keselamatan kepada para
pekerja?
4 Apakah alat pelindung diri (APD) sudah sesuai dengan keadaan lingkungan pekerjaan?
5 Apakah sudah ada tersedia obat obatan dilingkungan pekerjaan ?
6 Apakah pihak kontraktor ada melakukan kerja sama dengan pihak rumah sakit atau
puskesmas terdekat?

Catatan :

Diketahui : Dibuat oleh :

Pengawas Utama CV. PERMATA AQILA

Muhajir Ramli Muhammad Yudi Sahputra Siregar

NIP : 197503022009111002 Pelaksana Lapangan
 CV. PERMATA AQILA

PROGRAM MUTU
Pekerjaan “ PEMELIHARAAN D.R. PANAI 2.200 HA DESA WONOSARI KAB. LABUHAN BATU
No Dokumen : Tanggal Diterbitkan Halaman :

No Revisi : April 2020 Paraf :

PENUTUP

Dengan selesainya penyusunan buku Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi ini diharapkan agar supaya
dapat digunakan sebagai pedoman guna pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemborongan
Pekerjaan yang sudah ditandatangani kedua belah pihak PPK dan Kontraktor pelaksana. Dan apabila ada
kekuarangan-kekurangan agar dapat dikoreksi serta mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Rantau Prapat, 21 April 2020

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan CV. PERMATA AQILA
O&P SDA II

Evie Amelia Harahap, ST, MT Adi Henratno

NIP.: 19770303 200502 2 001 Direktur