Kepada

Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Kabupaten Mamuju
Di- Mamuju
PERMOHONAN PENGESAHAN SITEPLAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PEMOHON :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PEMOHON : JL.
Mengajukan permohonan Pengesahan Siteplan untuk lokasi tanah/Lahan/Persil :
ALAMAT SITE :
KELURAHAN : KECAMATAN :
SURAT TANAH : SHM / HGB / AKTA JUAL BELI , SELUAS...................................m2
NAMA PADA SURAT TANAH :
NOMOR/TGL SURAT TANAH :
JUMLAH SURAT TANAH :.....................(...............)SURAT
JUMLAH LANTAI :.....................(...............)SURAT
JUMLAH BANGUNAN :.....................(...............)SURAT
TOTAL LUAS LAHAN EFEKTIF :
LUAS FASUM / FASOS :
NOMOR TELEPON :
Demikian permohonan ini diajukan dan saya pertanggung jawabkan untuk mendapatkan kajian dan
pertimbangkan. Atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mamuju , ...........................................
PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB

Materai
Rp. 6.000,-

Catatan :

Agar melampirkan :

1. Fotocopy Surat Tanah / PBB / KTP 1 rangkap

2. Peta Lokasi yang dimohonkan (koordinat X dan Y) 1 rangkap
3. Gambar Rencana Siteplan yang telah ditanda tangani + Materai 4 rangkap
4. Gambar Rencana Bangunan 1 rangkap
5. KRK dan Siteplan Lama ( untuk permohonan Revisi)
6. BPJS Ketenaga Kerjaan (perusahaan)
7. File Siteplan dalam bentuk Autocad 2012
Berkas dimasukkan dalam map plastik merah
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Mamuju
Di- Mamuju
PERMOHONAN ALIH FUNGSI LAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PEMOHON :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PEMOHON : JL.
Mengajukan permohonan Alih Fungsi Lahan untuk lokasi tanah/Lahan/Persil :
ALAMAT SITE :
KELURAHAN : KECAMATAN :
SURAT TANAH : SHM / HGB / AKTA JUAL BELI , SELUAS...................................m2
NAMA PADA SURAT TANAH :
NOMOR/TGL SURAT TANAH :
JUMLAH SURAT TANAH :.....................(...............)SURAT
JUMLAH LANTAI :.....................(...............)SURAT
JUMLAH BANGUNAN :.....................(...............)SURAT
TOTAL LUAS LAHAN EFEKTIF :
LUAS FASUM / FASOS :
NOMOR TELEPON :
Demikian permohonan ini diajukan dan saya pertanggung jawabkan untuk mendapatkan kajian dan
pertimbangkan. Atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mamuju , ...........................................
PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB
Materai
Rp. 6.000,-
Catatan :

Agar melampirkan :

Fotocopy Surat Tanah 1 rangkap

1. Fotocopy PBB terakhir 1 rangkap

2. Fotocopy KTP 1 rangkap
3. Peta Lokasi yang dimohonkan (koordinat X dan Y) 1 rangkap
4. Surat Keterangan Alih fungsi Dari Dinas Terkait
Berkas dimaksukkan dalam map bening
 Kepada
Yth. KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN MAMUJU
Di- Mamuju
PERMOHONAN KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PEMOHON :
ALAMAT PEMOHON : JL.
Mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kota (KRK) untuk lokasi tanah/Lahan/Persil :
ALAMAT BANGUNAN :
KELURAHAN : KECAMATAN :
SURAT TANAH : SHM / HGB / AKTA JUAL BELI , SELUAS...................................m2
NAMA PADA SURAT TANAH :
NOMOR/TGL SURAT TANAH :
PENGGUNAAN/ FUNGSI : RUMAH TINGGAL – PERUMAHAN – PERKANTORAN/KANTOR – BANK –
BANGUNAN PERTOKOAN/TOKO – MALL GUDANG – HOTEL – RUMAH KOST –
SEKOLAH – RUMAH SAKIT – RUMAH IBADAH – PELATARAN – PAGAR –
MENARA – IKLAN/REKLAME
JENIS BANGUNAN : MEMBANGUN BARU – MENAMBAH – MERENOVASI – PEMUTIHAN –
BALIK NAMA – PEGANTIAN/SALINAN IZIN
JUMLAH LANTAI :.....................(...............) LANTAI
JUMLAH BANGUNAN :.....................(...............) UNIT
NOMOR BANGUNAN :
NOMOR TELEPON :
Demikian permohonan ini diajukan dan saya pertanggung jawabkan untuk mendapatkan kajian dan
pertimbangkan. Atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mamuju , ...........................................
PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB

Materai
Rp. 10.000,-

Catatan :
Agar melampirkan :
1. Fotocopy Surat Tanah 1 rangkap
2. Fotocopy PBB terakhir 1 rangkap
3. Fotocopy KTP 1 rangkap
4. Peta Lokasi yang dimohonkan (koordinat X dan Y) 1 rangkap
5. Gambar bangunan Rencana 1 rangkap
Berkas dimaksukkan dalam map kertas berwarna kuning
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Mamuju
Di- Mamuju
PERMOHONAN PEIL BANJIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PEMOHON :
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PEMOHON : JL.
Mengajukan permohonan PEIL BANJIR untuk lokasi tanah/Lahan/Persil :
ALAMAT SITE :
KELURAHAN : KECAMATAN :
SURAT TANAH : SHM / HGB / AKTA JUAL BELI , SELUAS...................................m2
NAMA PADA SURAT TANAH :
NOMOR/TGL SURAT TANAH :
JUMLAH SURAT TANAH :.....................(...............)SURAT
JUMLAH LANTAI :.....................(...............)SURAT
JUMLAH BANGUNAN :.....................(...............)SURAT
TOTAL LUAS LAHAN EFEKTIF :
LUAS FASUM / FASOS :
NOMOR TELEPON :
Demikian permohonan ini diajukan dan saya pertanggung jawabkan untuk mendapatkan kajian dan
pertimbangkan. Atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mamuju , ...........................................
PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB

Materai
Rp. 6.000,-

Catatan :

Agar melampirkan :

1. Fotocopy Surat Tanah / PBB / KTP 1 rangkap

2. Peta Lokasi yang dimohonkan (koordinat X dan Y) 1 rangkap
3. Gambar Rencana Siteplan yang telah ditanda tangani + Materai 4 rangkap
4. KRK dan Siteplan Lama ( untuk permohonan Revisi)
Berkas dimasukkan dalam map plastik merah