SURAT PERMOHONAN

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas PIMB
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan /Merobah
Bangunan (IMB)

Kepada Yth:
BUPATI MINAHASA TENGGARA
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kebupaten Minahasa Tenggara.
Di-
Ratahan.

Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Datang bermohon kiranya dapat diberikan Izin Mendirikan Bangunan Baru/

memperbaharui/ memperluas / Merobah bangunan yang terletak di

- Kelurahan/ Desa : ...........................................................

- Kecamatan : ...........................................................
- Status Tanah : ...........................................................
- Luas Tanah : ...........................................................
- Luas Bangunan : ...........................................................
- Fungsi Bangunan : ...........................................................

Adapun persyaratan yang berkaitan dengan permohonan izin Mendirikan Bangunan

(IMB) sebagaimana terlampir:
1. KTP
2. Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat/Akte Jualbeli/Akte hibah/dokumen setara)
3. Bukti Lunas Pajak (PBB)
4. Gambar/Sketsa Bangunan (denah, tampak depan, samping, potongan,
situasi/tapak)
5. Fiskal

Demikian permohonan ini, kami bersedia menaati serta memenuhi segala

perundang-undangan yang berlaku bagi proses Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atas
perkenanannya diucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

Materai
Rp 10.000

.................................