SURAT PERMOHONAN

Nomor : .........................................................2020
Sifat : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Bupati Deli Serdang
Perihal : Permohonan Persetujuan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
   Izin Lingkungan
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu
di-
Lubuk Pakam

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan bersama ini
saya sampaikan kepada Bapak untuk berkenan mengeluarkan Izin Lingkungan atas nama:

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………

Jenis Usaha / Kegiatan : ……………………………………………………………………………
Skala Besaran
Usaha / Kegiatan : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Luas Tanah : ……………………………………………………………………………

Alamat Usaha di : Jalan/Dusun :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, disampaikan lampiran berikut :

a. Surat Permohonan bermaterai 6000
b. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
c. Foto Copy NPWP
d. Foto Copy Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan Jika Berbadan Hukum
e. Foto Copy Kepemilikan Tanah/Surat Sewa Menyewa Tanah
f. Asli Surat Silang Sengketa bila Surat Tanah belum bersertifsikat
g. Foto Copy Dokumen Lingkungan Hidup /UKL-UPL dan Laporan Semester terakhir Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup yang disetujui Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Deli
Serdang
h. Foto Copy PBB Lunas Tahun Terakhir
i. Fakta Integritas yang ditandatangani oleh Pemohon
j. Surat Kuasa bagi yang dikuasakan dan melampirkan Foto Copy KTP

Demikian Permohonan ini disampaikan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon
Materai
Materai
            Rp.6000
RP. 6000
( )