KOP PERUSAHAAN

Kepada
Nomor : Yth Bapak Bupati Bandung Barat
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui
Perihal : Permohonan Penerbitan Kepala Dinas Penanaman Modal
Sertifikat Laik Fungsi dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bandung Barat
di-
BANDUNG BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................

Bertindak atas nama : ...................................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

...................................................................................................................

Mengajukan Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi untuk :

Bangunan Gedung :

a. Bangunan : ................................................................................................

b. Fungsi Bangunan : ................................................................................................

c. Jumlah Lantai : ................................................................................................

d. Tinggi Bangunan : ................................................................................................

e. Luas Bangunan : ................................................................................................

f. Lokasi Bangunan : ................................................................................................

: Desa.........................................................................................

Kecamatan ....................................Kabupaten Bandung Barat

g. Nomor dan Tanggal IMB : Nomor : ..................................... Tanggal ...............................

.............................,...........................
Pemohon,

..................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Bertindak atas nama : ..........................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
...........................................................................

Dalam rangka memenuhi ketentuan dan persyaratan permohonan izin, dengan ini saya
menyatakan bahwa segala Keterangan/Data/Dokumen dan Informasi yang saya
sampaikan sebagai persyaratan permohonan izin:

Jenis Izin : ..........................................................................

Kegiatan : ..........................................................................
Lokasi : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Adalah benar dan sesuai dengan dokumen aslinya. Apabila dikemudian hari diketahui apa
yang saya sampaikan ternyata tidak benar/keliru, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan Peraturan yang berlaku.

Bandung Barat, 2018

Yang Menyatakan
Pemohon

Materai
Rp. 6.000,-

-----------------------------------------------